TRƯỜNG ĐẠI HỌC THÀNH TÂY
KHOA ĐIỀU DƯỠNG
KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHI
(thực tập môn CSSK trẻ em II)
(đối tượng: CNĐD)
Phần 1: THU THẬP DỮ LIỆU
1. Hành chính:
§ Họ và tên người bệnh:
§ Năm sinh:
§ Giới tính:
§ Nghề nghiệp:
§ Tôn giáo
§ Địa chỉ:
§ Điện thoại
2. Ngày giờ nhập viện:
§ Ngày giờ vào viện:
§ Ngày giờ vào khoa:
3. Lý do vào viện:
4. Bệnh sử:
5. Tiền sử:
§ Tiền sử bản thân:
§ Tiền sử gia đình:
6. Chẩn đoán y khoa:
§ Chẩn đoán khi vào viện:
§ Chẩn đoán hiện tại:
7. Tình trạng hiện tai:
§ Tổng trạng: đánh giá theo tiêu chuẩn
BIM
+ chiều cao:
+ cân nặng:
§ Tri giác:
§ Da, niêm mạc:
§ Dấu hiệu sinh tồn:
§ Tuần hoàn:
§ Hô hấp
§ Tiêu hóa:
§ Tiết niệu:
§ Cơ xương khớp:
§ Thần kinh:
§ Tai – Mũi – Họng;
§ Răng – hàm – Mặt:
§ Dinh dưỡng;
§ Vệ sinh cá nhân;
§ Chế độ ngủ nghỉ:
§ Tâm lý:
§ An toàn cho bệnh nhân:
§ Các nhu cầu cơ bản khác:
8. Hướng điều trị:
§ Y lệnh điều trị:
§ Y lệnh chăm sóc:
§ Phân cấp chăm sóc:
9. Cận lâm sàng:
§ Xét nghiệm máu:
+ huyết học
+ Sinh hóa,…
§ Tổng phân tích nước tiểu:
§ Xét nghiệm phân:
§ Siêu âm:
§ Điện tim đồ (ECG):
§ X- Quang:
Tên xét nghiệm
|
Chỉ số bình thường
|
Kết quả
|
Đơn vị
|
Biện luận
|
Phần 2: SO SÁNH THỰC TẾ LÂM SÀNG VÀ
LÝ THUYẾT
1. Dịch tễ học:
2. Sinh lý bệnh:
3. Triệu chứng học:
STT
|
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
|
TRIỆU CHỨNG TRÊN LÝ THUYẾT
|
NHẬN XÉT (BIỆN LUẬN)
|
Phần 3: THUỐC
1. Điều dưỡng thuốc chung:
2. Điều dưỡng cho từng loại thuốc:
STT
|
TÊN THUỐC
|
LIỀU LƯỢNG
|
TÁC DỤNG
|
ĐIỀU DƯỠNG THUỐC
|
§ Tác dụng chính
§ Tác dụng phụ
|
||||
Phần 4: Kế hoạch chăm sóc:
Nhận đinh (cơ sở chẩn đoán)
|
Chẩn đoán điều dưỡng
|
Mục tiêu mong chờ
|
Can thiệp điều dưỡng
|
Thực hiện KHCS
|
Đánh giá
|
Phần 5: Giáo dục sức khỏe
1.
Khi bệnh nhân nằm viện
1.1.
Phổ
biến nội quy khoa phòng
1.2.
Giải
thích về bệnh (trong phạm vi cho phép)
1.3.
Chế
độ dùng thuốc
1.4.
Chế
độ dinh dưỡng
1.5.
Chế
độ ngủ nghỉ
1.6.
Chế
độ vệ sinh
1.7.
Tâm
lý
1.8.
…
2.
Khi bệnh nhân ra viện: (về nhà)
Chế
độ dùng thuốc
Chế
độ dinh dưỡng
Chế
độ ngủ nghỉ
Chế
độ làm việc, sinh hoạt
Tái
khám đúng hẹn hoặc khi có dấu hiệu bất thường
….
CHÚ Ý: HƯỚNG DẪN LÀM PHẦN 4
1.
Nhận định (cơ sở chẩn đoán):
Phần này sinh viên dựa
trên kết quả của phần nhận định tình trạng hiện tại (phần 1-mục 7): chỉ ghi
những vấn đề hiện có trên bệnh nhân mà là cơ sở để đưa ra chẩn đoán điều dưỡng
tương ứng.
VD: chẩn đoán điều dưỡng:
Bệnh nhân khó thở liên quan đến tình trạng tăng tiết đờm, co cứng cơ hô hấp do
nhiễm trực khuẩn uốn ván.
Vậy phần nhận định sẽ lựa
chọn những vấn đề để chứng minh ta có chẩn đoán điều dưỡng trên:
+ Bệnh nhân có co cứng cơ
toàn thân, cứng hàm
+ Tăng tiết đờm nhiều
+ Nhịp thở ?, SPO2?
+ Da niêm mạc tím tái,…
2. Chẩn đoán điều dưỡng = vấn đề hiện có hoặc tiềm tàng (nguy cơ) trên bệnh nhân + nguyên nhân
(liên quan đến …)
3. Mục tiêu mong chờ: là điều mong chờ, kết quả cần
đạt được, hướng đến khi chăm sóc người bệnh (chỉ có một mục tiêu duy nhất)
Ví dụ: Mục tiêu mong chờ
cho chẩn đoán trên là: thông thoáng đường thở cho bệnh nhân hoặc bệnh nhân hết
khó thở
4. Lập KHCS (can thiệp điều dưỡng): là những việc cần làm trên bệnh nhân để cho người bệnh hết
khó thở
Ví dụ: đối với chẩn đoán
trên ta cần lập KHCS như sau:
+ Đánh giá tình trạng khó
thở
+ Báo bác sĩ và phối hợp
với bác sĩ mở KQ
+ Hút đờm nhớt, cho thở
oxy hoặc thở máy theo y lênh
+ Thực hiện y lệnh thuốc
+ Theo dõi dấu hiệu sinh
tồn, SPO2
5. Thực hiện KHCS:
sinh viên dựa trên nội dung của KHCS để thực hiện trên bệnh nhân, ở phần này
sinh viên ghi cụ thể ngày giờ thực hiện, việc làm của mình.
Ví dụ: đối với chẩn đoán
trên:
+ 8h: phối hợp với bác sĩ
mở KQ trên bệnh nhân, theo dõi tình trạng chảy máy sau mở KQ.
+ 8h30: hút đờm nhớt cho
bệnh nhân, cho thở oxy theo y lệnh.
+ 8h50: thực hiện y lệnh
thuốc:
·
Huyết
thanh giải độc tố SAT: 8000 đơn vị (tiêm dưới da)
·
Diazepam
0,5mg/kg/lần (tiêm tĩnh mạch)
·
Kháng
sinh: Metronidazol: 500mg/lần hoặc penicillin G 1g/lần (tiêm tĩnh mạch)
+ Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn: nhịp thở, SPO2, huyết áp, nhiệt độ,
mạch.
6. Đánh giá: Sau 30
phút hoặc 2, 4 giờ tức là sau quá trình chăm sóc chăm sóc sinh viên đánh giá
lại tình trạng của bệnh nhân tiến triển như thế nào và ghi cụ thể tình trạng
hiện có của bệnh nhân sau chăm sóc.
Ví dụ: với chẩn đoán trên
Sau 1 giờ tình trạng bệnh
nhân:
+ Bệnh nhân đã được khai
thông đường thở, nhịp thở?, SPO2?, không có dấu hiệu chảy máu chân canul
+ Giảm co cứng cơ toàn
thân
+ Dấu hiệu sinh tồn: M,
HA, NT, T0
+ 9h tiếp tục theo dõi
bệnh nhân
Lưu ý: khi nếu ra chẩn đoán ưu tiên thì
không bao giờ có chẩn đoán là nguy cơ…, mà phải là vấn đề hiện đang có trên
bệnh nhân mà phải giải quyết tức thì để cứu người bệnh. Còn Nguy cơ là những vấn đề có thể sẽ sảy
ra trên bệnh nhân nếu điều trị và chăm sóc không tốt hoặc do diễn biến tình
trạng của người bệnh.
Đăng nhận xét