THỜI KHÓA BIỂU CÁC LỚP LIÊN THÔNG THÁNG 5 

NỘI DUNG HỌC PHẦN

BÀI GIẢNG

HIỆN TƯỢNG THỤ TINH,

LÀM TỔ VÀ PHÁT TRIỂN CỦA TRỨNG

Thời gian: 2 tiết

MỤC TIÊU:

1- So sánh được sự phát triển, cấu tạo và đặc điểm của tinh trùng và noãn bào.

2- Trình bày được sự thụ tinh, sự di chuyển và làm tổ của trứng.

3- Trình bày được sự phát triển của trứng và phần phụ của trứng.

1. SỰ THỤ TINH

Sự thụ tinh chỉ xảy ra khi có sự kết hợp giữa 1 tế bào (giao tử) đực (tinh trùng) và 1 tế bào (giao tử) cái (noãn).

1.1. Tinh trùng

- Nơi sản sinh: Tinh trùng được sản sinh ra từ tinh hoàn. Sau nhiều lần phân chia (phân bào) trở thành tinh trùng loại 23, X hoặc 23,Y.

- Hình thể cấu tạo: có 3 phần.

+ Đầu: Hình bầu dục, phần trước của đầu có nguyên sinh chất, phần sau là một nhân to có chứa các nhiễm sắc thể.

+ Thân: giữa có dây trục nằm giữa các dây xoắn ốc, gần đầu có trung thể.

+ Đuôi: Dài, ở giữa có dây trục.

- Tinh trùng được giải phóng ra khỏi đường sinh dục của nam giới trong một chất dịch gọi là tinh dịch.

- Đặc điểm của tinh dịch theo tiêu chuẩn của WHO, được coi là bình thường khi:

+ Số lượng tinh dịch của 1 lần phóng tinh trung bình từ 3 – 5 ml (tối thiểu  2 ml).

+ Thời gian ly giải (loãng ra):  30 phút. pH: 7,2 - 8,0

+ Số lượng khoảng từ 60-120 triệu tinh trùng/1ml tinh dịch (tối thiểu  40. 106/ml)

+ Chiều dài của tinh trùng: 65 micromet.

+ Tỷ lệ hoạt động lúc mới phóng tinh > 80% (tối thiểu  75%).

+ Trong đó: tỷ lệ di chuyển nhanh + chậm  50%

+ Tốc độ tinh trùng di chuyển mỗi phút từ 1,5 - 2,5mm.

+ Số lượng bạch cầu trong mỗi ml tinh dịch không được quá 1.106/ml

- Thời gian sống của tinh trùng trong đường sinh dục nữ phụ thuộc vào pH của môi trường: có thể sống được 2- 3 ngày.

- Dị dạng về hình thể tinh trùng: tỷ lệ dị dạng thường không quá 30%.

1.2. Noãn bào:

- Noãn bào được sản sinh ra từ buồng trứng. Từ những tế bào mầm của buồng trứng, noãn nguyên bào (bọc noãn nguyên thủy) được hình thành có 46, XX nhiễm sắc thể, qua nhiều lần phân bào và biệt hoá để trở thành noãn trưởng thành có 23, X nhiễm sắc thể.

- Số lượng của noãn nguyên bào giảm dần theo lứa tuổi:

+ Buồng trứng của 1 em bé gái mới đẻ có từ 1.200.000 -1.500.000 bọc noãn nguyên thủy.

+ Đến tuổi dậy thì chỉ còn khoảng vài ngàn. Trong số này chỉ có 400- 450 noãn phát triển tới trưởng thành trong các chu kỳ kinh, còn phần lớn các nang noãn sẽ thoái hóa và teo đi trong suốt cuộc đời của người phụ nữ từ khi dậy thì tới khi mãn kinh.

- Cấu tạo noãn bào trưởng thành: có đường kính từ 100 -150 micromet. Ngoài cùng là màng trong suốt, giữa có nguyên sinh chất và 1 nhân to lệch sang 1 bên, xung quanh có các tế bào hạt bao bọc. Noãn bào trưởng thành nằm trong bọc noãn gọi là bọc De Graaf.

- Đời sống của noãn: Nếu không có thụ tinh noãn chỉ có thể sống được từ 12- 24 giờ sau phóng noãn.

1.3. Sự phóng noãn và thụ tinh:

- Vào khoảng ngày 14 của vòng kinh 28 ngày, một noãn bào trưởng thành nằm trong bọc De Graaf. Khi bọc De Graaf vỡ, noãn bào được phóng ra ngoài. Khi đó loa vòi tử cung đã đón sẵn, hứng lấy noãn và noãn sẽ di chuyển dần vào tới 1/3 ngoài của vòi tử cung để gặp tinh trùng.

- Tinh trùng sẽ di chuyển về phía cổ tử cung, đến buồng tử cung, ra vòi tử cung để gặp noãn. Hiện tượng thụ tinh xảy ra ở 1/3 ngoài của vòi tử cung.

- Đầu tiên các tinh trùng vây quanh noãn, tiết ra men Hyaluronidaza để phá lớp tế bào hạt và màng trong suốt rồi chui vào trong lòng noãn.

- Thường chỉ có 1 tinh trùng duy nhất chui vào noãn, chỉ có đầu tồn tại còn các phần khác sẽ tiêu đi.

- Sự kết hợp nhân giữa tinh trùng và noãn sẽ xảy ra. Nếu tinh trùng mang nhiễm sắc thể giới tính Y, tế bào hợp nhất sẽ có cặp nhiễm sắc thể giới tính là XY (Thai trai). Nếu tinh trùng mang nhiễm sắc thể giới tính X, tế bào hợp nhất sẽ có cặp nhiễm sắc thể giới tính là mang XX (thai gái)

2. SỰ DI CHUYỂN CỦA TRỨNG

- Noãn sau khi đã thụ tinh gọi là trứng. Trứng từ 1/3 ngoài vòi tử cung di chuyển trong vòi tử cung về làm tổ ở buồng tử cung. Sự di chuyển này chủ yếu nhờ nhu động của vòi tử cung.

- Thời gian di chuyển từ 1/3 ngoài vòi tử cung đến buồng tử cung khoảng 4 - 7 ngày. Trong thời gian di chuyển, trứng phân bào rất nhanh. Từ một tế bào mầm, phân chia thành 2, rồi thành 4 tế bào mầm bằng nhau. Sau đó lại phân chia thành 8 tế bào mầm: 4 tế bào mầm to, 4 tế bào mầm nhỏ. Sau 4 lần phân chia sẽ trở thành một khối có 16 tế bào có hình dạng giống quả dâu (phôi dâu) vào ngày thứ 6, thứ 7 kể từ khi phóng noãn.

- Các tế bào mầm nhỏ phát triển nhanh bao quanh lớp tế bào mầm to tạo thành lá nuôi. Lá nuôi sau này sẽ phát triển thành trung sản mạc có tác dụng nuôi dưỡng thai.

- Các tế bào mầm to ở giữa sẽ trở thành các lá thai, sau này sẽ phát triển thành thai nhi.

3. SỰ LÀM TỔ CỦA TRỨNG

- Trứng vào đến buồng tử cung, tiếp xúc với niêm mạc tử cung từ ngày thứ 6 đến ngày thứ 8 tức là ngày thứ 20 đến 22 của vòng kinh. Lúc ấy niêm mạc tử cung đã phát triển đầy đủ để chuẩn bị nhận trứng làm tổ.

- Trứng tiết ra chất men làm tiêu lớp biểu mô của niêm mạc tử cung, rồi tiến sâu vào niêm mạc. Sau 12 ngày trứng làm tổ xong, trung sản mạc đã biệt hoá thành 2 lớp tế bào (Hội bào, tế bào Langhans) và hình thành những gai rau đầu tiên.

- Trứng làm tổ ở đáy của tử cung và mặt sau nhiều hơn mặt trước tử cung.

4. SỰ PHÁT TRIỂN CỦA TRỨNG VÀ PHẦN PHỤ CỦA TRỨNG

4.1. Thời kỳ sắp xếp tổ chức: Được tính từ khi trứng được thụ tinh đến tuần thứ 12 của thai nhi.

4.1.1. Sự hình thành bào thai: Bào thai hình thành từ tế bào mầm to:

- Vào ngày thứ 6, thứ 7 (Kể từ khi thụ tinh) lớp tế bào mầm to biệt hoá thành lá thai trong, sau này sẽ hình thành nên hệ tiêu hoá, hệ hô hấp.

- Đến ngày thứ 8 tiếp tục biệt hoá thành lá thai ngoài, sau này hình thành hệ thống thần kinh và da.

- Vào tuần lễ thứ 3 phát triển thêm lá thai giữa, sau này hình thành nên hệ thống cơ, xương, tuần hoàn, tiết niệu và tổ chức liên kết.

- Bào thai cong hình lưng tôm, về phía bụng của bào thai phát sinh ra nang rốn có vai trò dinh dưỡng của bào thai. Từ các cung động mạch của thai, các mạch máu phát ra đi vào nang rốn, lấy các chất dinh dưỡng về nuôi thai, đó là hệ tuần hoàn thứ nhất hay hệ tuần hoàn nang rốn.

- Về sau ở phía bụng và đuôi của bào thai lại mọc ra 1 túi khác gọi là nang niệu. Trong nang này có phần cuối của động mạch chủ. Trong thời kỳ sắp xếp tổ chức tuần hoàn nang niệu chỉ mới bắt đầu hoạt động .

4.1.2. Sự phát triển của phần phụ thai:

- Nội sản mạc: Về phía lưng bào thai 1 số tế bào tan đi tạo thành 1 buồng gọi là buồng ối, trong buồng ối có chứa nước ối. Thành buồng ối gọi là nội sản mạc

- Trung sản mạc: Các tế bào mầm nhỏ phát triển thành trung sản mạc. Trung sản mạc làm thành các chân giả vây quanh bào thai. Thời kỳ này gọi là thời kỳ rau toàn diÖn.

- Ngoại sản mạc: Trong khi trứng phát triển và làm tổ niêm mạc tử cung phát triển thành ngoại sản mạc có 3 phần: Ngoại sản mạc tử cung chỉ liên quan với tử cung, ngoại sản mạc trứng chỉ liên quan với trứng, ngoại sản mạc tử cung rau là phần xen giữa lớp cơ tử cung và trứng

4.2. Thời kỳ hoàn chỉnh tổ chức:

4.2.1. Sự phát triển của thai:

- Trong thời kỳ này bào thai gọi là thai nhi, nó đã có đủ các bộ phận chỉ còn việc lớn là hoàn chỉnh tổ chức.

- Cũng trong thời kỳ này hệ tuần hoàn nang rốn teo đi, hệ tuần hoàn nang niệu thay thế, về sau hệ tuần hoàn nang niệu cũng teo, chỉ còn lại các mạch máu đó là động mạch và tĩnh mạch rốn.

4.2.2. Sự phát triển của phần phụ:

- Nội sản mạc: Ngày càng phát triển, buồng ối rộng ra và bao quanh khắp thai nhi, thai nhi hoàn toàn nằm trong nước ối.

- Trung sản mạc: phần lớn các chân giả sẽ tan đi trung sản mạc trở thành một màng nhẵn, phần liên quan với ngoại sản mạc tử cung - rau phát triển thành các gai rau. Các gai rau đục thủng niêm mạc tử cung làm thành các hồ huyết. Sự trao đổi dinh dưỡng, oxy, cacbonic, các chất cặn bã giữa mẹ và thai nhi diễn ra ở đây.

- Ngoại sản mạc: Ngoại sản mạc trứng teo mỏng, ngoại sản mạc tử cung cũng teo mỏng và gần đến đủ tháng 2 lớp này hợp làm 1 và chỉ còn lơ thơ từng đám. Ngoại sản mạc tử cung rau tiếp tục phát triển và bị gai rau đục thành các hồ huyết. Trong hồ huyết có máu từ các nhánh của động mạch tử cung chảy tới. Sau khi trao đổi dinh dưỡng máu lại theo tĩnh mạch tử cung về tuần hoàn mẹ.

TỰ LƯỢNG GIÁ

1. Nêu cấu tạo của tinh trùng.

2. Nêu đặc điểm của tinh dịch theo tiêu chuẩn của WHO.

3. Nêu cấu tạo và đặc điểm của noãn bào.

4. Trình bày sự phóng noãn và thụ tinh.

5. Nêu sự di chuyển của trứng.

6. Trình bày sự làm tổ của trứng.

7. Trình bày sự phát triển của bào thai trong thời kỳ sắp xếp tổ chức.

8. Trình bày sự phát triển phần phụ của thai trong thời kỳ sắp xếp tổ chức.

9. Trình bày sự phát triển của thai trong thời kỳ hoàn chỉnh tổ chức.

10. Trình bày sự phát triển phần phụ của thai trong thời kỳ hoàn chỉnh tổ chức.

MỤC TIÊU HỌC TẬP:

1- Trình bày được đặc điểm chung, đặc điểm giải phẫu, đặc điểm chu kỳ lưu thông máu trong tuần hoàn rau thai nhi.

2- Trình bày được đặc điểm sinh lý hô hấp, tiêu hoá, bài tiết của thai nhi đủ tháng.

3- Trình bày được tính chất các màng thai, đặc điểm hình thể ngoài, cấu tạo và nhiệm vụ của bánh rau.

4- Trình bày được tính chất và vai trò sinh lý của nước ối.

PHẦN 1: THAI NHI ĐỦ THÁNG

1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG

- Thai nhi đủ tháng có trọng lượng trung bình 3000gr

- Chiều dài trung bình 50cm

- Thời gian sống trong buồng tử cung hết tuần 37 đến hết tuần thứ 41.

- Lúc đẻ ra trẻ đủ tháng bình thường có da hồng hào, khóc to

- Móng tay dài hơn đầu ngón tay

- Trên vai, cổ có ít lông tơ

- Tóc dài hơn 1cm.

- Rốn nằm giữa xương ức và xương mu.

- Bộ phận sinh dục phát triển đầy đủ, trẻ trai tinh hoàn đã xuống hạ nang, trẻ gái môi lớn trùm lên môi nhỏ.

2. ĐẶC ĐIỂM VỀ GIẢI PHẪU

Về giải phẫu của thai nhi đủ tháng chỉ đề cập đến những phần có liên quan đến sản khoa, đặc biệt đầu là phần quan trọng nhất.

2.1. Đầu

Đầu thai nhi đủ tháng là bộ phận cần chú ý trong cơ chế đẻ vì đầu là phần to và rắn nhất, các đường kính khó thu nhỏ lại nhất. Đầu gồm 2 phần: Phần sọ và phần mặt, phần mặt không có gì đặc biệt đối với sản khoa, phần sọ gồm 2 vùng: vùng đáy sọ và vùng đỉnh sọ.

2.1.1. Vùng đáy sọ

Gồm một phần của các xương trán, xương thái dương, xương chẩm và các xương bướm, xương sàng. Vùng đáy sọ không thu lại được, vì vậy trong các trường hợp thai chết, đầu khó ra phải dùng kìm để bóp nát đáy sọ.

2.1.2. Vùng đỉnh sọ

* Đường kính trước sau:

- Đường kính dưới chẩm - thóp trước: dài 9,5 cm, là đường kính lọt của ngôi đầu cúi tốt (ngôi chẩmn).

- Đường kính dưới chẩm - trán: dài 11 cm, đầu cúi vừa.

- Đường kính chẩm - trán: dài 11,5 cm, đầu không cúi không ngửa.

- Đường kính chẩm - cằm: dài 13 cm, đường kính của ngôi thóp trước.

- Đường kính trên chẩm - cằm: Là đường kính trước sau lớn nhất, dài 13,5 cm, đường kính của ngôi trán.

* Đường kính thẳng đứng:

Đường kính dưới cằm - thóp trước: dài 9,5 cm, là đường kính lọt của ngôi đầu ngửa đó là ngôi mặt.

* Đường kính ngang:

- Đường kính hai đỉnh: dài 9,5 cm, là đường kính ngang lớn nhất.

- Đường kính hai thái dương: dài 8 cm.

* Các chu vi vòng đầu:

- Vòng đầu lớn: Đo qua đường kính trên chẩm - cằm, dài 38 cm.

- Vòng đầu bé: Đo qua đường kính dưới chẩm - thóp trước, dài 33 cm.

2.1.4. Các phần khác của thai

* Cổ: Nhờ các khớp sống cổ, đầu thai nhi có thể quay 1800, cúi, ngửa và nghiêng một cách dễ dàng. Cổ chịu sức kéo là 50 kg, nếu quá lực đó cột sống cổ có thể bị gãy.

* Thân và chi: Có 4 đường kính cần nhớ:

- Đường kính hai mỏm vai: dài 12 cm, khi lọt thu hẹp lại còn 9 cm.

- Đường kính cùng - chày: dài 8 cm (đường kính lọt của ngôi mông hoàn toàn).

- Đường kính cùng - mu: dài 6 cm (đường kính lọt của ngôi mông không hoàn toàn kiểu mông).

- Đường kính hai ụ đùi: dài 9 cm

3. ĐẶC ĐIỂM VỀ SINH LÝ

Thai sống trong tử cung phụ thuộc vào người mẹ, nghĩa là sống nhờ vào mẹ qua hệ tuần hoàn rau. Do đó, các bộ máy hô hấp và tuần hoàn có những đặc điểm khác người lớn.

3.1. Tuần hoàn:

Từ cuối tháng thứ 2 trở đi thai nhi sống với hệ tuần hoàn thứ 2 (tức là hệ tuần hoàn rau thai).

 Đặc điểm hệ tuần hoàn rau thai:

- Tim có 4 buồng: 2 tâm nhĩ và 2 tâm thất, nhưng đặc biệt là hai tâm nhĩ thông với nhau

bởi lỗ Botal.

- Động mạch chủ thông với động mạch phổi bởi ống động mạch.

- Động mạch chủ cho động mạch chậu gốc, từ động mạch chậu cho 2 động mạch rốn đi đến bánh rau để chia ra các mạch nhỏ tới các gai rau, động mạch rốn mang máu đen (máu chứa nhiều CO2).

- Từ bánh rau cho tĩnh mạch rốn mang máu đỏ (máu có nhiều O2) đi tới tĩnh mạch chủ dưới và vào gan.

* Chu kỳ lưu thông của máu:

Máu đỏ từ các mạch gai rau chứa đựng các chất dinh dưỡng và oxy đi vào thai nhi bằng tĩnh mạch rốn. Khi tới tĩnh mạch chủ dưới máu đỏ sẽ pha trộn với máu đen từ nửa dưới cơ thể để cùng đổ về tĩnh mạch chủ, đồng thời một nhánh nữa đi vào gan và đổ về tĩnh mạch chủ trên rồi đổ về tâm nhĩ phải, ở tâm nhĩ phải máu đi theo 2 đường:

+ Máu từ tâm nhĩ phải xuống tâm thất phải vào động mạch phổi rồi lên phổi, nhưng phổi chưa hoạt động nên chỉ có một ít máu lên phổi để nuôi dưỡng phổi, còn phần lớn máu theo ống động mạch để đi vào động mạch chủ.

+ Một phần máu qua lỗ Botal sang tâm nhĩ trái, xuống tâm thất trái rồi theo động mạch chủ đi nuôi cơ thể, còn chất cặn bã và CO2 theo động mạch rốn về bánh rau để đào thải và trao đổi.

Sau khi đẻ thai ra ngoài, thai được gọi là trẻ sơ sinh. Trẻ bắt đầu thở và hệ tuần hoàn thứ 3 (hệ tuần hoàn vĩnh viễn) cũng bắt đầu từ đó. Lỗ Botal đóng lại, ống động mạch tắc, các mạch máu rốn thôi làm việc, trẻ sơ sinh bắt đầu sống với hệ tuần hoàn giống như của người lớn.

3.2. Hô hấp

- Thai nhi nằm ở trong buồng tử cung, nó sử dụng oxy của mẹ do tĩnh mạch rốn mang đến, còn CO theo động mạch rốn về cơ thể mẹ. Phổi lúc này chưa hoạt động, thai nhi chưa thở nên phổi là một tổ chức đặc, nếu thả xuống nước thì chìm.

3.3. Tiêu hoá

- Các chất dinh dưỡng mà thai nhi nhận được là do từ người mẹ truyền đến qua bánh rau. Bộ máy tiêu hoá chưa hoạt động, trong ống tiêu hoá của thai nhi có phân su, đó là một chất dịch đặc sánh, mầu xanh đen, không có vi khuẩn, thành phần gồm có: Các chất nhầy của niêm mạc dạ dày và ruột tiết ra, chất mật do gan tiết ra, một ít thành phần nước ối do thai nhi uống vào, một ít tế bào bong ra từ ống tiêu hoá.

- Dung tích dạ dày từ 35- 40 ml, ruột non dài 2m, đại tràng dài 0,5 m.

3.4. Bài tiết

- Da bắt đầu bài tiết từ tháng thứ 5: Da tiết ra chất nhờn và các chất bã.

- Thận cũng bài tiết ra nước tiểu. Điều này được xác minh vì có nước tiểu trong bàng quang khi thai mới lọt lòng mẹ và trong nước ối cũng có một phần nước tiểu thai nhi bài tiết ra. Một vài trường hợp bệnh lý về thận như thận ứ nước,... sẽ dẫn đến bệnh lý của nước ối (thiểu ối).

PHẦN 2: PHẦN PHỤ ĐỦ THÁNG CỦA THAI

1. CÁC MÀNG THAI

Gồm có 3 màng, từ ngoài vào là ngoại sản mạc, trung sản mạc và nội sản mạc.

1.1. Ngoại sản mạc

- Gồm có 3 phần: Ngoại sản mạc tử cung và ngoại sản mạc trứng và ngoại sản mạc tử cung - rau.

- Trong thời kỳ thai đủ tháng ngoại sản mạc trứng và ngoại sản mạc tử cung kết hợp với nhau thành một màng thống nhất, màng này teo mỏng, màu vàng nhạt, hơi sần sùi.

- Ngoại sản mạc tử cung - rau phát triển rất dày và có 3 lớp: lớp đáy, lớp xốp, lớp đặc. Lớp xốp là đường bong của bánh rau sau này

1.2. Trung sản mạc

- Trung sản mạc phát triển không đều, một phần phát triển rất mạnh thành các gai rau, phần còn lại teo mỏng chỉ còn là màng bao bọc bên ngoài nội sản mạc. Màng này có tính chất không thấm nước nhưng rất dễ rách. Vì vậy, nước ối thấm qua nội sản mạc bị giữ lại giữa nội và trung sản mạc, khi chuyển dạ lớp trung sản mạc này có thể bị rách, phần nước ối này chảy ra, gọi là vỡ ối nội - trung sản mạc (rỉ ối).

1.3. Nội sản mạc

- Là một màng mỏng bao bọc mặt trong buồng ối, xung quanh dây rau và bao phủ mặt trong bánh rau. Nội sản mạc có tính chất là rất dai nhưng dễ thấm nước. Vì tính chất đặc biệt đó mà nội sản mạc có thể bảo vệ thai, nếu nội sản mạc bị rách tức là vỡ ối, dễ đưa đến nhiễm khuẩn ối và làm thai suy.

2. BÁNH RAU

2.1. Hình thể ngoài

- Hình đĩa úp vào mặt trong tử cung, đường kính từ 15- 20 cm, chỗ dầy nhất ở giữa là 2- 3 cm, chỗ mỏng nhất ở xung quanh là 0, 5 cm.

- Trọng lượng của bánh rau bằng 1/6 trọng lượng của thai nhi đủ tháng.

- Bánh rau có hai mặt: Mặt về phía buồng ối thì nhẵn được nội sản mạc bao phủ và có dây rốn bám vào, còn mặt kia là mặt bám vào tử cung, gồm các múi rau hình đa giác khoảng 15 đến 20 múi cách nhau bằng những rãnh mặt này gọi là mặt ngoại sản mạc.

2.2. Cấu tạo của bánh rau: Cấu tạo của bánh rau gồm 2 phần: phần thuộc về mẹ và phần thuộc về thai.

 Phần thuộc về mẹ: (ngoại sản mạc tử cung rau):

Phần này có 2 lớp: Lớp đặc và lớp xốp được tạo bởi những ống tuyến phì đại có nhiều mạch máu đó là vùng rau bong sau này. Trong lớp đặc có các sản bào, lớp đặc này còn gọi là lá nền, các gai rau khi tới lá nền làm thành những ổ chảy máu, các mạch máu tử cung rau ở người mẹ len giữa các sản bào tới các ổ xung huyết giữa lá nền và lớp đệm ở thai tạo nên những hồ huyết.

 Phần thuộc về thai: (trung sản mạc)

- Phần này bao gồm lớp đệm và gai rau, có 2 loại gai rau: Gai rau bám là gai rau dính vào các lá nền, còn gai rau dinh dưỡng là các gai rau bơi tự do lơ lửng trong các hồ huyết người mẹ.

- Gai rau là đơn vị chủ yếu của bánh rau, mỗi gai rau có một trục liên kết có mạch máu và phủ bởi hai lớp tế bào lớp ngoài cùng là lớp hợp bào lớp trong cùng là lớp tế bào langhans. Các lớp này mỏng dần khi thai gần tới đủ tháng.

2.3. Nhiệm vụ của bánh rau

Bánh rau có 2 nhiệm vụ chính là trao đổi chất dinh dưỡng giữa mẹ và thai và nhiệm vụ nội tiết.

2.3.1. Trao đổi chất dinh dưỡng giữa mẹ và thai

Hai hệ thống tuần hoàn giữa mẹ và thai không trực tiếp thông với nhau mà cách nhau bởi thành mao mạch mỏng và biểu mô của gai rau. Diện trao đổi chất rất lớn. Trong những giai đoạn đầu của thời kỳ thai nghén, rau thai phát triển rất mạnh để nuôi dưỡng thai. Nó tham gia chuyển hoá và tổng hợp một số chất dinh dưỡng để dễ dàng qua được gai rau vào thai, đảm bảo cho thai sống và phát triển. Ngoài ra rau thai còn có các vai trò quan trọng khác là:

- Vai trò hô hấp: Trao đổi khí:

Khi còn nằm trong tử cung mức tiêu thụ oxy của thai tương đối ít vì không có quá trình bốc hơiK, không mất nhiệt và cơ thể hoạt động ít. Máu thai nhận O2 và thải CO2 vào máu mẹ trong hồ huyết. O2 và CO2 khuếch tán qua gai rau nhờ áp suất riêng của từng chất.

- Vai trò dinh dưỡng: Trao đổi chất và muối khoáng: các chất cần cho năng lượng và tạo hình thai sẽ được đưa từ mẹ vào thai nhờ hoạt động tích cực của gai rau:

+ Nước và các chất điện giải qua rau nhờ cơ chế thẩm thấu.

+ Gluxit và các loại Vitamin B, C, D đều qua được rau thai.

+ Protein không qua được rau thai mà rau phân huỷ Protein thành Axit amin để qua rau, sau đó tổng hợp lại thành Protein đặc hiệu cho thai.

+ Lipit không qua được rau thai hoặc qua được rất hạn chế vì vậy thai thường thiếu các loại Vitamin tan trong dầu như Vitamin K làm cho trẻ sơ sinh có tình trạng thiếu Protrombin sinh lý.

- Vai trò bảo vệ:

+ Các loại thuốc dùng cho mẹ: Như rượu, các chất kích thích có thuốc phiện, thuốc mê, thạch tín, kháng sinh, đều có thể qua rau thai. Riêng có chất thuỷ ngân bị giữ lại ở các gai rau.

+ Kháng nguyên và kháng thể: Đều qua được rau thai nên trẻ sơ sinh trong 6 tháng đầu không bị mắc bệnh vì còn kháng thể của mẹ (riêng đối với trường hợp bất đồng giữa máu mẹ và máu con thì kháng thể của mẹ sẽ gây sẩy thai).

+ Một số vi khuẩn và độc tố của vi khuẩn: qua rau thai bất cứ giai đoạn nào và gây tác hại xấu đối với thai. Vì vậy người mẹ bị nhiễm các bệnh cấp tính do vi khuẩn có thể dẫn đến thai chết hoặc dị dạng.

2.3.2. Nhiệm vụ nội tiết

- Rau thai sản xuất ra nhiều hormon. Từ tháng thứ ba của thai kỳ, rau thai thay thế hoàng thể thai nghén để sản xuất ra estrogen và progesteron. Những nội tiết tố này của bánh rau vào cơ thể mẹ làm cho mẹ thích hợp với tình trạng thai nghén, đây cũng là vai trò quan trọng của bánh rau.

- Rau thai còn chế tiết hCG hay còn gọi là Prolan B: đây là một glucoprotein gồm hai chuỗi:  và  hCG. Chất này tác động giống như LH của tuyến yên. Nó được bài tiết nhiều nhất trong 4 tháng đầu và đạt giá trị cực đại vào tháng thứ 2 (tuần lễ thứ 8). Bình thường có thể lên tới 20.000 đv thỏ. hCG do tế bào Langhans của gai rau tiết ra, hCG là cơ sở để làm xét nghiệm chẩn đoán thai nghén (phản ứng sinh vật, phản ứng miễn dịch).

3. DÂY RAU

Là một dây mềm màu trắng dài từ 45 đến 60 cm, nhẵn và trơn, một đầu dây rau bám vào bánh rau, thường bám vào ở giữa, có khi bám vào mép bánh rau hoặc các màng thai, đầu kia dây rau bám vào rốn thai nhi. Cắt ngang dây rau từ ngoài vào: Dây rau được bao bọc bởi nội sản mạc rồi đến chất thạch Wharton, giữa chất thạch có 1 tĩnh mạch rốn mang máu đỏ và 2 động mạch rốn mang máu đen.

4. NƯỚC ỐI

4.1. Tính chất của nước ối:

- Trong những tháng đầu nước ối là một dịch trong, khi gần đủ tháng nước ối mầu lờ lờ trắng, khi lẫn phân su nước ối màu xanh. Nếu thai chết lột trong buồng tử cung, nước ối màu hồng.

- pH của nước ối là 5,6, vị hơi ngọt, mùi nồng.

- Lượng nước ối có tỷ lệ thay đổi tuỳ từng tháng, lúc đầu lượng nước ối nhiều, tới 4 tháng rưỡi lượng nước ối bằng trọng lượng của thai nhi, nhưng sau đó lượng nước ối phát triển chậm hơn so với sự phát triển của thai, khi thai đủ tháng bằng 1/6 trọng lượng của thai nhi.

- Thành phần của nước ối: Có các tế bào lớp thượng bì thai bong ra, có lông tơ, chất bã, tế bào đường tiết niệu và các tế bào đường âm đạo của thai nhi gái. Thành phần hoá học của nước ối gồm có các muối như NaCl, ... các chất điện giải HCl, CaCl2, Mg, Albumin, lipit, gluxit và 99 % là nước.

4.2. Sự tái tạo nước ối

- Sản sinh nước ối: Trong tử cung, nước ối luôn luôn được sản xuất, một phần từ máu mẹ thấm và lọc qua màng ối vào, một phần chính là do nội sản mạc tiết ra, ngoài ra thai cũng bài tiết vào buồng ối qua da và nước tiểu.

- Tiêu thụ nước ối: Thai nhi thường uống nước ối, nước ối thấm qua ruột rồi đến bánh rau trả lại phần lớn cho mẹ qua đường máu. Màng nội sản mạc cũng có hoạt động để tiêu thụ nước ối. Nếu vì một nguyên nhân nào đó làm cho tăng sản xuất nước ối (viêm màng ối) hoặc làm giảm tiêu thụ nước ối (thai vô sọ) thì lượng nước ối sẽ tăng quá mức bình thường trở thành đa ối.

4.3. Vai trò sinh lý của nước ối.

- Buồng ối có nhiệm vụ chủ yếu bảo vệ thai, tránh cho thai khỏi sang chấn

- Giúp cho ngôi thai bình chỉnh dễ dàng

- Khi hình thành đầu ối sẽ giúp cho cổ tử cung xoá và mở

- Chống nhiễm trùng,

- Thai nuốt nước ối cũng có tác dụng giữ cân bằng nước trong cơ thể thai, nước ối còn có tác dụng nuôi dây rau nhờ thẩm thấu.

Sinh lý nước ối còn có nhiều vấn đề phức tạp, nhưng trên thực tế việc bảo vệ ối trong khi chuyển dạ đẻ là rất quan trọng để thai bình chỉnh tốt, tránh suy thai, tránh nhiễm khuẩn.

TỰ LƯỢNG GIÁ

1. Kể 8 đặc điểm chung của thai nhi đủ tháng.

2. Kể các đường kính trước sau, thẳng đứng và ngang của đầu thai nhi đủ tháng.

3. Trình bày đặc điểm tuần hoàn rau thai nhi.

4. Trình bày nhiệm vụ trao đổi chất dinh dưỡng giữa mẹ và thai của bánh rau.

5. Trình bày tính chất và vai trò sinh lý của nước ối.

MỤC TIÊU:

1. Trình bày được triệu chứng khám thai 20 tuần đầu.

2. Trình bày được khám thai 20 tuần cuối.

3. Xác định được tuổi thai, dự kiến ngày sinh, dự kiến nơi sinh cho 1 thai phụ.

4. Trình bày được tầm quan trọng của công tác quản lý thai nghén.

5. Trình bày được kế hoạch chăm sóc thai phụ khi có thai.

1. KHÁM XÁC ĐỊNH THAI 20 TUẦN ĐẦU (4,5 THÁNG ĐẦU)

1.1. Triệu chứng lâm sàng

1.1.1. Cơ năng

- Chậm kinh (tắt kinh): Là dấu hiệu có giá trị để phát hiện thai nghén, chẩn đoán tuổi thai, dự tính ngày sinh.

+ Ở người phụ nữ kinh nguyệt đang đều, nếu chậm kinh nhiều khả năng là có thai.

+ Ở người phụ nữ kinh nguyệt không đều, cần phân biệt với rối loạn kinh nguyệt.

- Nghén: là sự thay đổi của người phụ nữ do tình trạng thai nghén gây nên, thường kéo dài trong 3 tháng đầu, biểu hiện:

+ Thay đổi về thần kinh: Dễ bị kích thích, kích động, mệt mỏi, buồn ngủ, dễ vui, dễ buồn, cáu gắt.

+ Thay đổi về tiêu hoá: Sợ cơm, thèm ăn thức ăn lạ, buồn nôn, nôn, nhổ vặt tăng tiết nước bọt.

+ Thay đổi khứu giác: Sợ mùi thơm, thuốc lá... mà bình thường không sợ.

1.1.2 Thực thể

- Mặt có thể xuất hiện vết sạm nâu (gương mặt đặc biệt của người mang thai).

- Vú: Xuất hiện sớm, có giá trị ở người con so: 2 bầu vú to lên nhanh, xung quanh núm vú quầng thâm, hạt montgomery nổi rõ.

- Âm hộ thâm, âm vật tím, âm đạo, cổ tử cung tím, mềm.

- Thân tử cung: Thăm âm đạo kết hợp với nắn bụng: có giá trị chẩn đoán thai nghén.

+ Eo tử cung mềm, cổ tử cung (CTC) mềm từ lỗ ngoài đến thân tử cung, khi khám thấy CTC và thân tử cung không dính liền nhau mà là hai khối riêng biệt (dấu hiệu Hegar), nhưng lâm sàng không nên tìm dấu hiệu này vì dễ gây sẩy thai.

+ Thân tử cung to không đều, to theo đường kính trước sau nhiều hơn so với đường kính ngang, nắn thấy tử cung hình tròn (dấu hiệu Noble).

1.2. Cận lâm sàng

1.2.1. Phản ứng sinh vật

- Galli Mainini: Phản ứng sinh vật ếch đực (+) bình thường b < 20.000 đv ếch - Freidman Brouha: Thỏ cái tơ (+) bình thường b < 60.000 đv thỏ. 1.2.2. Phản ứng miễn dịch - WidGeemzell (WG) (+): có thai - Quicksticks (+): có thai 1.2.3. Siêu âm : Hình ảnh túi ối, thai nhi trong buồng tử cung. 2. KHÁM XÁC ĐỊNH THAI 20 TUẦN CUỐI (4,5 THÁNG CUỐI) Khám thai 20 tuần cuối chủ yếu đánh giá sự phát triển thai, xác định ngôi thai và phát hiện yếu tố nguy cơ để xử trí kịp thời. 2.1. Đánh giá sự phát triển thai - Hỏi: thai cựa (đạp) thường xuyên, nhiều ở vùng nào, ta có thể xác định được ngôi, thế của thai. - Nhìn: Hình dáng tử cung. - Đo: Chiều cao tử cung, vòng bụng ước tính tuổi thai, khi thai đủ tháng ước tính trong lượng thai: CCTC + VB P(gam )= x 100 Công thức này có sai số + 300gam 4 ( P: trọng lượng thai; CCTC: chiều cao tử cung; VB: vòng bụng) - Nghe tim thai : bằng ống nghe gỗ sản khoa, tim thai nghe rõ nhất ở mỏm vai, tần số 120-160 l/p, nhịp đều rõ, khi nghe cần phân biệt với động mạch chủ bụng và tiếng thổi của động mạch tử cung bằng cách bắt mạch quay, tiếng này sẽ trùng với mạch của mẹ. 2.2. Khám xác định ngôi thế của thai Rất quan trọng trong khám thai 20 tuần cuối và tiên lượng cuộc đẻ. Xác định ngôi thế dựa vào: - Nhìn: hình dáng tử cung cũng giúp xác định ngôi thai - Sờ nắn cực trên, cực dưới: xác định đầu và mông. Nắn 2 bên mạng sườn xác định lưng, chi của thai để xác định thế của thai nhi - Xác định mỏm vai: nghe tim thai. 2.3- Đánh giá tình trạng toàn thân thai phụ - Thiếu máu: Trong 20 tuần cuối thai phụ thường có biểu hiện thiếu máu do thai nghén thể hiện da xanh, niêm mạc kém hồng. - Phù: Trong 20 tuần cuối, nếu bị phù 2 chi dưới, cần xét nghiệm Protein niệu, nếu âm tính là phù do chèn ép, nếu dương tính là bị (rối loạn tăng huyết áp do thai nghén). - Khó thở: + Trong tháng cuối sản phụ thở kiểu nhanh nông là do tử cung to đẩy cơ hoành lên cao. + Khi có thai nếu nghỉ ngơi cũng khó thở, kèm dấu hiệu tím tái: mẹ mắc bệnh tim. - Cân nặng: Phải cân mỗi khi khám thai 20 tuần cuối, nếu cân nặng thai phụ tăng < 6kg là thai kém phát triển và mẹ thiếu dinh dưỡng, nếu tăng cân nhanh cần đánh giá xem có phù không. - Đo HA: đo 1 tay + Nếu HA tối đa 140mmHg, tối thiểu 90 mmHg ở người chưa đo HA bao giờ. Hoặc HA tối đa tăng trên 30 mmHg, tối thiểu tăng trên 15 mmHg so với HA khi chưa có thai là có tăng huyết áp. - Xét nghiệm nước tiểu: Không thể thiếu được khi mỗi lần khám thai nhằm phát hiện sớm hội chứng tăng HA do thai nghén. - Kiểm tra khung xương chậu, chiều cao thai phụ. - Kiểm tra có bướu cổ và các bệnh lý khác. 3. TÍNH TUỔI THAI, DỰ KIẾN NGÀY SINH, NƠI SINH 3.1- Tính tuổi thai: - Tính tuổi thai dựa vào ngày kinh cuối cùng: những người có chu kì kinh đều chúng ta có thể: + Dùng lịch tính tuổi thai tính theo tuần. + Tổng số ngày: Tính từ ngày đầu của kỳ kinh cuối cùng đến ngày sản phụ đến khám chia cho 7 sẽ được tuổi thai theo tuần. Ví dụ thai phụ A, ngày kinh cuối cùng 15/4 ngày đến khám là ngày 10/8 chúng ta tính được tổng số ngày 117: 7 =thai tuần thứ 17. - Dựa ngày giao hợp, ngày thai máy: ít thông dụng hơn - Dựa vào chiều cao tử cung: Độ chính xác không cao, có thể dựa vào công thức CCTC T= + 1 (T là tuổi thai theo tháng) 4 - Siêu âm: + Xác định được tim thai sớm khi thai 8 tuần + Đo đường kính hai đỉnh, vòng ngực, vòng bụng. VD: Lưỡng đỉnh 80mm tuổi thai khoảng 32 tuần; Lưỡng đỉnh 90mm tuổi thai khoảng 38 tuần 3.2- Dự kiến ngày sinh Dựa vào ngày đầu của kinh cuối cùng: Hiện nay áp dụng phương pháp này là phổ biến. Tính theo ngày dương lịch: + Ngày sinh = ngày đầu của kì kinh cuối cùng + 7 + Tháng sinh = tháng kinh cuối cùng - 3 hoặc + 9 Tính theo ngày âm lịch: Ngày sinh + 15, tháng sinh tính giống như ngày dương lịch. 3.3- Dự kiến nơi sinh - Thai phụ có nguy cơ phải đến sinh tại những nơi có điều kiện hồi sức và phẫu thuật. - Những thai phụ ở xa hoặc tiên lượng đẻ khó nên đến bệnh viện trước khi chuyển dạ. 4. TẦM QUAN TRỌNG CỦA CÔNG TÁC QUẢN LÝ THAI NGHÉN 4.1. Lợi ích của việc đăng ký thai nghén sớm: nếu - Thai ngoài kế hoạch được giải quyết sớm sẽ dễ dàng an toàn. - Thai có nguy cơ xử trí sớm. - Thai trong kế hoạch: Có thời gian chăm sóc theo dõi chu đáo. - Thai phụ đến sớm hay muộn còn tuỳ thuộc vào kết quả giáo dục của cán bộ y tế cơ sở. 4.2. Số lần khám thai Tối thiểu 1 thai phụ khám thai 3 lần, có điều kiện khám thai 5 lần, 3 tháng cuối mỗi tháng khám thai 1 lần. 4.2.1- Khám thai lần 1: Vào tuần lễ thứ 8. + Phân loại để quản lý thai nghén. + Hướng dẫn vệ sinh thai nghén. + Hẹn lần khám thai thứ 2. + Tiêm vắc xin phòng uốn ván AT. 4.2.2- Khám thai lần 2: Vào tuần lễ 20. + Xác định và đánh giá sự phát triển thai. + Đánh giá toàn thân. + Phát hiện thai không bình thường. + Hướng dẫn khám thai lần sau, vệ sinh thai nghén. + Kiểm tra tiêm phòng AT. + Thai có nguy cơ: Xử trí nguy cơ. 4.2.3- Khám thai lần 3: Tuần 36 hoặc có điều kiện mỗi tháng khám 1 lần, tháng thứ 9 khám 2 lần. 5. KẾ HOẠCH CHĂM SÓC TÌNH HUỐNG: Chị Trần Thị Thanh Tâm 25 tuổi, có thai lần 1, vào viện với lý do: thai 2 tháng, nôn nhiều, không ăn uống được. Qua nhận định thấy: chị rất mệt mỏi, không ăn uống được vì nôn nhiều, ngày nôn 6-8 lần, kinh cơm sợ mùi thơm, không ngủ được, rất lo lắng về tình trạng thai nghén, không đau bụng; dịch âm đạo ra hơi nhiều; đại tiểu tiện bình thường; da hơi xanh, mạch 85l/phút, huyết áp 100/60 mmHg; khám âm đạo: âm hộ, âm đạo tím, có nhiều dịch âm đạo, cổ tử cung tím, mềm, thân tử cung mềm tương xứng với tuổi thai, phần phụ hai bên bình thường; siêu âm: thấy tim thai hoạt động. Bác sỹ chẩn đoán là thai 8 tuần nghén nhiều. ® Hãy lập KHCS cho chị Tâm. TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Trình bày triệu chứng lâm sàng của thai nghén 20 tuần đầu. 2. Nêu cách đánh giá sự phát triển của thai nghén 20 tuần cuối. 3. Nêu cách tính tuổi thai và dự kiến ngày sinh. 4. Trình bày tầm quan trọng của công tác quản lý thai nghén. 5- Lập kế hoạch chăm sóc cho thai phụ khi có thai. BÀI GIẢNG XÁC ĐỊNH NGÔI - THẾ - KIỂU THẾ - ĐỘ LỌT Thời gian: 1 tiết MỤC TIÊU: 1. Trình bày được định nghĩa, phân loại ngôi thai. 2. Trình bày được định nghĩa, phân loại thế của thai. 4- 3. Trình bày được định nghĩa, phân loại độ lọt của ngôi thai. 1. NGÔI THAI 1.1. Định nghĩa Ngôi thai là phần thai nhi trình diện trước eo trên của khung chậu của người mẹ trong khi có thai và khi chuyển dạ. Khi chuyển dạ ngôi sẽ lọt qua eo trên để sổ ra ngoài. 1.2. Phân loại: 2 loại ngôi thai. 1.2.1. Ngôi dọc: là trục của khối thai trùng với trục của tử cung. * Ngôi dọc đầu ở dưới. + Ngôi chẩm: là ngôi đầu cúi tốt, điểm mốc của ngôi là thóp sau, đường kính lọt của ngôi là dưới chẩm - thóp trước dài 9, 5cm. Đây là ngôi hay gặp, và thường đẻ được đường dưới. + Ngôi mặt: - Là ngôi đầu ngửa hẳn, điểm mốc của ngôi là mỏm cằm. - Đường kính lọt của ngôi là dưới cằm - thóp trước dài 9,5cm. - Ngôi mặt chỉ đẻ được khi ngôi ngôi mặt sổ theo kiểu cằm vệ + Ngôi trán: - Là ngôi đầu ở tư thế lưng chừng, điểm mốc của ngôi là gốc mũi. - Đường kính lọt của ngôi là trên chẩm - cằm dài 13,5cm. - Ngôi trán không có cơ chế đẻ, không đẻ được đường dưới. + Ngôi thóp trước: là ngôi đầu ở tư thế lưng chừng, không cúi tốt, không ngửa tốt. - Điểm mốc của ngôi là thóp trước - Đường kính lọt của ngôi: chẩm - cằm dài 13cm, ngôi thóp trước không đẻ được đường dưới. * Ngôi dọc đầu ở trên còn gọi là ngôi mông hay ngôi ngược, chia làm 2 loại. + Ngôi mông hoàn toàn: gồm khối mông và 2 chân trình diện trước eo trên. - Điểm mốc của ngôi là đỉnh xương cùng - Đường kính lọt cùng chày 8cm nhưng đường kính lớn của ngôi là đường kính hai ụ đùi dài 9, 5cm sẽ lọt theo đường kính chéo của khung chậu người mẹ. + Ngôi mông không hoàn toàn có 3 loại: - Ngôi mông không hoàn toàn kiểu mông: khối mông trình diện trước eo trên, hai chân vắt ngược lên, đường kính lọt của ngôi là cùng - vệ dài 6 cm. - Ngôi mông không hoàn toàn kiểu đầu gối: thai nhi quì trong buồng tử cung (ít gặpÝ) - Ngôi mông không hoàn toàn kiểu bàn chân: thai nhi đứng trong buồng tử cung (ít gặp). 1.2.2. Ngôi ngang - Là trục của thai vuông góc với trục của tử cung. Thai thường nằm chếch ngang, đầu nằm ở một bên hố chậu còn mông ở hạ sườn bên đối diện. - Điểm mốc ngôi là mỏm vai. - Là ngôi không đẻ được khi thai đủ tháng, vì vậy không có cơ chế đẻ. 2. THẾ 2.1. Định nghĩa Là sự tương quan giữa điểm mốc của ngôi thai với bên phải hay bên trái khung chậu của người mẹ. 2.2. Phân loại: mỗi ngôi thai có hai thế là thế trái và thế phải - Thế trái: ký hiệu T, mốc của ngôi thai từ 12h- 6h theo chiều kim đồng hồ. - Thế phải: ký hiệu P, mốc của ngôi thai từ 6h- 12h theo chiều kim đồng hồ. 3. KIỂU THẾ 3.1. Định nghĩa: là sự tương quan giữa điểm mốc của ngôi thai với phía trước hay phía sau khung xương chậu của người mẹ. 3.2. Phân loại - Kiểu thế trước: điểm mốc của ngôi thai nằm trên dải chậu lược trái và phải. - Kiểu thế ngang: điểm mốc của ngôi nằm chính giữa gờ vô danh phải và trái. - Kiểu thế sau: điểm mốc của ngôi nằm hai khớp cùng chậu phải hay trái. - Ngôi chẩm có 6 kiểu thế là: + Chẩm chậu trái trước ( CCTT) + Chẩm chậu phải trước ( CCPT) + Chẩm chậu trái ngang ( CCTN) + Chẩm chậu phải ngang ( CCPN) + Chẩm chậu trái sau ( CCTS) + Chẩm chậu phải sau ( CCPS) - Ngôi ngược có 4 kiểu thế là: + Cùng chậu trái trước ( CgCTT ) + Cùng chậu phải trước ( CgCPT) + Cùng chậu trái sau ( CgCTS) + Cùng chậu phải sau ( CgCPS) - Khi ngôi thai đã xuống eo dưới có thể xác định kiểu sổ của thai. + Ngôi chẩm: có 2 kiểu sổ là chẩm vệ và chẩm cùng + Ngôi mặt: có 1 kiểu sổ là cằm vệ + Ngôi ngược: có 2 kiểu sổ là cùng chậu trái ngang và cùng chậu PN. - Đối với ngôi trán, ngôi thóp trước, ngôi ngang thai đủ tháng không đẻ được. 4. ĐỘ LỌT VÀ KIỂU LỌT (VD: CHO NGÔI CHỎM) 4.1. Độ lọt: 6 mức độ lọt + Cao lỏng + Chúc + Chặt + Lọt cao + Lọt trung bình + Lọt thấp 4.2. Kiểu lọt: 2 kiểu lọt. + Lọt đối xứng: 2 bướu đỉnh cùng xuống 1 lúc. + Lọt không đối xứng: 1 bướu đỉnh xuống trước, 1 bướu đỉnh xuống sau. TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Trình bày định nghĩa, phân loại ngôi dọc đầu ở dưới. 2. Trình bày định nghĩa, phân loại ngôi dọc đầu ở trên. 3. Nêu định nghĩa, phân loại thế của thai. 4. Trình bày định nghĩa, cách phân loại kiểu thế. 5. Trình bày định nghĩa, phân loại độ lọt và kiểu lọt của ngôi chẩm. BÀI GIẢNG SINH LÝ CHUYỂN DẠ Thời gian: 2 tiết MỤC TIÊU: 1- Trình bày được đặc điểm, chức năng cơn co tử cung khi chuyển dạ. 2- Trình bày được dấu hiệu lâm sàng chuyển dạ, thời gian chuyển dạ. 3- Lập được kế hoạch chăm sóc một thai phụ chuyển dạ đẻ. 1. CƠN CO TỬ CUNG KHI CHUYỂN DẠ (là động lực chính của chuyển dạ) 1.1. Đo áp lực cơn co tử cung Đo áp lực cơn co tử cung bằng tay hoặc bằng máy. Một số khái niệm cơ bản về cơn co tử cung hay được đề cập đến: - Đơn vị tính: áp lực tính bằng mm Hg. - Trương lực cơ tử cung: là áp lực thấp nhất lúc không có cơn co tử cung. - Cường độ cơn co tử cung là số đo áp lực cao nhất khi có cơn co tử cung. - Tần số cơn co tử cung: là số đo cơn co tử cung trong 10 phút. - Hoạt độ cơn co tử cung: là tích số giữa tần số và cường độ, đơn vị tính bằng Montevideo ( M). 1.2. Đặc điểm cơn co tử cung: - Ngoài ý muốn của sản phụ. - Gây đau khi cường độ trên 25 mmHg. - Cơn co tử cung xuất hiện trước khi có cảm giác đau và mất đi sau cảm giác đau - Cơn co tử cung trong một vài tuần cuối thời kỳ thai nghén là cơn co Hicks. - Cơn co tử cung xuất phát từ 1 sừng của tử cung thường là sừng phải, lan tỏa từ sừng tử cung xuống dưới, cường độ và áp lực cơn co tử cung giảm dần từ trên xuống dưới, đến lỗ ngoài cổ tử cung áp lực = 0, áp lực buồng ối dao động từ 35 - 55 mmHg. - Cơn co tử cung nhịp nhàng tăng dần: + Lúc mới chuyển dạ ngắn khoảng 15- 30 giây, sau đó tăng dần và đạt tới thời gian 40 - 60 giây ở giai đoạn sổ thai. + Khoảng cách giữa hai cơn co: lúc đầu thưa thời gian từ 10 – 15 phút đến khi cổ tử cung mở hết và lúc sổ thai khoảng cách này chỉ còn 1 – 2 phút. + Cường độ lúc đầu yếu sau mạnh. 2. CƠN CO THÀNH BỤNG - Cơn co thành bụng xuất hiện khi ngôi thai đè vào đáy chậu tạo nên sức rặn của sản phụ - Giai đoạn sổ thai: cơn co tử cung kết hợp với cơn co thành bụng để đẩy thai ra ngoài. Người ta đo được áp lực trong buồng ối lúc rặn đẻ lên tới 120-150 mmHg, trong đó áp lực của cơn co thành bụng đạt tới 60- 90 mmHg. 3. TÁC DỤNG CỦA CƠN CO TỬ CUNG VÀ CƠN CO THÀNH BỤNG 3.1. Về phía mẹ *Thành lập đoạn dưới: do eo tử cung giãn rộng, kéo dài và to ra từ 0,5 cm đến 10 cm. * Xoá mở cổ tử cung + Xóa là hiện tượng lỗ trong cổ tử cung giãn dần, ống cổ tử cung ngắn lại. Xoá hết không còn ống cổ tử cung mà chỉ còn lỗ ngoài cổ tử cung. + Mở cổ tử cung là hiện tượng lỗ ngoài cổ tử cung giãn dần từ 0 đến 10cm. Khi đó, buồng tử cung thông thẳng với âm đạo. * Thay đổi đáy chậu, âm hộ, âm đạo - Khi ngôi thai xuống thấp nằm trong âm đạo làm âm đạo giãn, thai nhi đè vào đáy chậu tạo nên cảm giác mót rặn. - Khi thai nhi chuẩn bị sổ, ngôi thai đè và tầng sinh môn làm tầng sinh môn giãn mỏng, dài ra nên âm hộ hướng lên trên giãn to và hé mở. - Hậu môn xoá hết các nếp nhăn và mở rộng. 3.2. Thay đổi về phía thai và phần phụ của thai * Thành lập đầu ối - Khi cổ tử cung mở màng ối bong ra, áp lực buồng tử cung tăng lên nên nước ối dồn xuống chỗ thấp tạo nên đầu ối (túi ối). - Có 3 loại đầu ối: ối dẹt ; ối phồng ; ối quả lê: * Hiện tượng uốn khuôn: (chồng xương) Thường rõ rệt ở ngôi đầu là hiện tượng thay đổi ngôi thai làm cho ngôi thai thích hợp với đường sinh dục bằng cách ngôi thu hẹp các đường kính lọt của ngôi thai. * Bướu huyết thanh - Là hiện tượng thẩm thấu thanh huyết ở vùng thấp nhất của ngôi thai, ở vị trí cổ tử cung mở, bưới huyết thanh thường chỉ xuất hiện khi ối đã vỡ được một thời gian và ngôi thai phải tỳ sát vào cổ tử cung. - Bướu huyết thanh càng lớn chứng tỏ chuyển dạ càng lâu. 4. MỘT SỐ THAY ĐỔI KHÁC 4.1. Về phía mẹ - Trọng lượng người mẹ sau sổ rau giảm 1/ 10- 1/12 trọng lượng cơ thể. - Nhịp thở khi có cơn co tử cung chậm lại, hết cơn co tử cung sản phụ thở bình thường. - Vị trí bàng quang thay đổi: bàng quang bị kéo lên cao tuỳ theo mức độ xuống của ngôi thai làm nước tiểu trong bàng quang căng cản trở hiện tượng lọt của ngôi thai. Sau đẻ gây liệt bàng quang làm sản phụ bí đái hoặc có thể gây rò bàng quang. Vì vậy khi sản phụ chuyển dạ đẻ phải hướng dẫn sản phụ đi tiểu trươc khi lên bàn đẻ. - Khối lượng tuần hoàn: một cuộc đẻ lượng máu mất khoảng 150 - 300ml. Nếu mất máu >500 ml là có thể gây shock.

4.2. Về phía thai.

Tim thai hơi nhanh lên khi tử cung mới co bóp, sau đó chậm lại trong cơn co tử cung, ngoài cơn co tử cung tim thai dần dần trở lại bình thường. Nếu tim thai biến đổi bất thường (chậm đi hoặc nhanh lên hoặc không đều) là thai có biểu hiện suy.

5. DẤU HIỆU CHUYỂN DẠ

5.1. Triệu chứng tiền chuyển dạ: trước đẻ có một giai đoạn tiền chuyển dạ.

- Là do giảm áp lực phần trên ổ bụng và tăng áp lực phần dưới ổ bụng nên sản phụ có cảm giác tức bụng dưới, dễ thở hơn, đau tức vùng thắt lưng hoặc mỏi lưng.

- Ra nhầy ở âm đạo.

- Thăm âm đạo: cổ tử cung mềm, ngắn lại và có cảm giác cổ tử cung xoá, giai đoạn tiền chuyển dạ thường là quá trình diễn ra từ 24 - 48 giờ trước chuyển dạ đẻ thực sự.

5.2. Chuyển dạ thực sự

- Cơ năng:

+ Đau bụng từng cơn.

+ Ra chất nhầy hồng âm đạo, có thể lẫn vài giọt máu đỏ hoặc ra nước âm đạo khi ối vỡ sớm.

- Thực thể:

+ Xuất hiện cơn co tử cung thực sự, nghĩa là cơn co tử cung phải đều đặn nhịp nhàng chiều hướng tăng, thời gian cơn co tử cung dài ra, khoảng cách hai cơn co ngắn lại.

+ Cổ tử cung xoá mở.

+ Đầu ối thành lập rõ rệt.

+ Ngôi thai tiến triển rõ rệt trong mỗi cơn co tử cung

5.3. Các giai đoạn của cuộc chuyển dạ

- Giai đoạn 1: xoá mở cổ tử cung

+ 1a: cổ tử cung mở từ 0- 3 cm, giai đoạn này chiếm khoảng 2/3 thời gian chuyển dạ (khoảng từ 12-16 giờ).

+ 1b: cổ tử cung mở từ 4 - 10 cm, giai đoạn này cổ tử cung mở nhanh, thời gian mất 4- 6 giờ.

- Giai đoạn 2: cổ tử cung mở hết đến khi thai sổ.

+ Con so: thời gian không quá 50 phút.

+ Con rạ: thời gian không quá 30 phút.

- Giai đoạn 3: là giai đoạn sổ rau được tính từ khi thai sổ đến khi rau sổ, thời gian trung bình từ 30- 60 phút.

- Giai đoạn 4: sau sổ rau 2 giờ, trong giai đoạn này dễ bị băng huyết sau đẻ do đờ tử cung.

- Thời gian chuyển dạ:

+ Con so: 16 - 22 giờ (trung bình khoảng 18 giờ)

+ Con rạ: 8 - 12 giờ (trung bình khoảng 10 giờ)

Tóm lại: thời gian chuyển dạ nói chung cho cả con so và con rạ không quá 24h.

6. KẾ HOẠCH CHĂM SÓC

TÌNH HUỐNG:

Sản phụ Trần Thị Thanh 25 tuổi, có thai lần 1, vào viện với lý do thai 9 tháng đau bụng, ra nước ối. Hiện tại chị đang chuyển dạ đẻ giờ thứ 6. Qua nhận định thấy: chị rất mệt mỏi, khó chịu, không ăn được, lo lắng về tình trạng thai và cuộc chuyển dạ; da niêm mạc bình thường, mạch 80l/p, HA: 110/70 mmHg, tº 38ºC; không phù; tim thai 165 lần/phút nghe nhỏ; cơn co tử cung 30’’ cách nhau 7 phút; cổ tử cung dầy mở 2cm; ối vỡ hoàn toàn, nước ối ra nhiều màu xanh lẫn phân su và có mùi hôi; ngôi đầu cao; Siêu âm: nước ối rất ít. Chị Thanh được Bác sỹ chẩn đoán là: thai 38 tuần chuyển sinh con lần 1 ngôi đầu cao, ối vỡ sớm giờ thứ 6, suy thai.

® Hãy lập KHCS cho sản phụ Thanh.

TỰ LƯỢNG GIÁ:

1. Nêu đặc điểm của cơn co tử cung.

2. Trình bày tác dụng của cơn co tử cung về phía mẹ.

3. Trình bày tác dụng của cơn co tử cung về phía thai.

4. Nêu các yếu tố thay đổi khác về phía mẹ và thai dưới tác động của cơn co tử cung.

5. Trình bày dấu hiệu tiền chuyển dạ và chuyển dạ thực sự.

6. Nêu các giai đoạn của cuộc chuyển dạ.

7. Lập kế hoạch chăm sóc cho một sản phụ khi chuyển dạ đẻ.

BÀI GIẢNG

CƠ CHẾ ĐẺ - ĐỠ ĐẺ NGÔI CHỎM

Thời gian: 2 tiết

MỤC TIÊU:

1- 1- Trình bày được các hiện tượng xảy ra khi đẻ ngôi.

2- 2- Mô tả cơ chế đẻ ngôi chẩm kiểu thế: chẩm chậu trái trước.

3- 3- Chuẩn bị được dụng cụ để đỡ đẻ một trường hợp bình thường.

1. CƠ CHẾ ĐẺ NÓI CHUNG

1.1. Đại cương

- Nội dung bài này chỉ nói đến cơ chế đẻ cho ngôi chỏm đẻ được đường dưới.

- Muốn ra ngoài ngôi thai phải lần lượt qua 3 đoạn của khung chậu: eo trên, eo giữa (lòng tiểu khung), eo dưới.

- Thai phải qua 3 giai đoạn đẻ của 3 cực: đầu, vai, mông. Mỗi cực của ngôi phải qua 4 giai đoạn: lọt, xuống, quay và sổ là hiện tượng chính của đẻ ngôi. Trên lâm sàng các giai đoạn này có thể trùng nhau: hiện tượng lọt đồng thời với giai đoạn xuống, quay và sổ có thể xẩy ra cùng một lúc.

1.2. Các hiện tượng chính khi đẻ ngôi

*Hiện tượng lọt

- Khi đường kính lớn nhất của ngôi đi qua mặt phẳng của eo trên, đi qua một trong hai đường kính chéo của eo trên là hai đường kính lớn nhất của eo trên.

- Ngôi có thể lọt đối xứng hoặc không đối xứng

*Hiện tượng xuống

Ngôi đi từ mặt phẳng eo trên đến mặt phẳng eo dưới. Khi ngôi xuống hết (chỗ thấp nhất của ngôi tỳ vào đáy chậu) làm cho tầng sinh môn giãn căng, hậu môn mở, ngôi lọt theo đường kính nào thì xuống theo đường kính đó

*Hiện tượng quay

- Thai sổ ra ngoài theo đường kính trước sau của eo dưới, trong khi đó, ngôi lại xuống theo hướng chéo muốn ra ngoài thì ngôi phải quay, điểm mốc của ngôi quay ra phía khớp mu (phần lớn) hoặc quay về phía xương cùng (ít gặp hơn).

- Đối với ngôi đầu có thể quay 450 hoặc 1350 tuỳ theo kiểu thế để cho đường kính lớn nhất của ngôi trùng với đường kính trước sau của eo dưới, còn với ngôi mông thì dù ở kiểu thế nào ngôi cũng chỉ cần quay 450 để về tư thế sổ.

*Hiện tượng sổ

Khi các ngôi đi qua diện của eo dưới, nếu là ngôi chỏm thì sổ chia làm 2 giai đoạn:

- Giai đoạn cúi: đầu cúi tiếp, cúi kết thúc khi hạ chẩm tỳ dưới khớp vệ.

- Giai đoạn ngửa: ngôi ngửa từ từ để các bộ phận của ngôi sổ ra từ từ.

1.3. Các hiện tượng phụ khi đẻ ngôi

*Thu nhỏ các đường kính của ngôi

- Ngôi đầu: thu nhỏ bằng cách:

+ Cúi, càng cúi tốt thì đường kính càng nhỏ lại.

+ Chồng khớp sọ (uốn khuôn).

- Vai: co 2 vai lại từ 12 cm còn 9 cm.

*Khi ngôi thai ra ngoài

Phải quay về thế cũ như khi lọt.

2. CƠ CHẾ ĐẺ NGÔI CHỎM KIỂU CHẨM CHẬU TRÁI TRƯỚC

2.1. Đẻ đầu

2.1.1. Giai đoạn lọt và xuống

* Chuẩn bị lọt:

- Dưới tác động của cơn co tử cung đầu cúi dần để giảm kích thước để cho đường kính dưới chẩm thóp trước hướng theo đường kính chéo trái của eo trên để lọt.

* Lọt chính thức:

- Đường kính dưới chẩm thóp trước trùng với mặt phẳng của eo trên, nghĩa là hai bướu đỉnh đã qua eo trên (ngang mức gai hông) khám lâm sàng 2 bướu đỉnh đã nằm trong âm đạo, có thể lọt đối xứng hoặc không đối xứng:

+ Lọt đối xứng: hai bướu đỉnh xuống cùng một lúc.

+ Lọt không đối xứng: từng bướu đỉnh lọt, nếu là lọt không đối xứng sau thì bướu đỉnh sau lọt trước và ngược lại.

- Sau khi lọt, xuống theo hướng của đường kính lọt.

2.1.2. Giai đoạn quay và sổ: hiện tượng quay có thể xẩy ra riêng biệt, nhưng thường quay và sổ sẩy ra cùng một lúc.

- Đầu phải cúi hơn nữa để phù hợp với eo dưới và vùng đáy chậu.

- Dưới tác động của cơn co tử cung ngôi bắt đầu quay từ trái sang phải 450 để cho đường kính dưới chẩm - thóp trước trùng với đường kính trước - sau của eo dưới.

- Quay kết thúc, thai nhi chuyển sang thì sổ có 2 giai đoạn:

+ Giai đoạn cúi: đầu cúi thêm cho tới khi dưới chẩm tỳ dưới khớp mu.

+ Giai đoạn ngửa: đầu ngửa dần để cho mũi, mồm lần lượt sổ ra ngoài. đầu có thể nghiêng sang trái hoặc sang phải để cho từng bướu đỉnh sổ.

- Khi đầu sổ ra ngoài, đầu quay 450 từ phải sang trái về kiểu lọt cũ.

2.2. Đẻ vai

2.2.1. Giai đoạn lọt và xuống

* Chuẩn bị lọt:

Vai thu hẹp đường kính 2 mỏm vai từ 12 cm còn 9 cm để cho cả 2 vai lọt, vai có thể lọt đối xứng hoặc không đối xứng.

* Lọt chính thức:

- Đường kính hai mỏm vai trùng với mặt phẳng eo trên.

- Đường kính hai mỏm vai lọt theo đường kính chéo phải.

- Sau khi lọt, xuống theo hướng của đường kính lọt, xuống kết thúc khi vai làm phồng căng tầng sinh môn.

2.2.2. Giai đoạn quay và sổ

- Đường kính 2 mỏm vai quay 450 từ phải qua trái để trùng với đường kính trước sau của eo dưới.

- Quay xong vai bắt đầu sổ, dưới tác động của cơn co tử cung và sức rặn của sản phụ:

+ Vai trước: sổ đến bờ dưới cơ delta tỳ dưới khớp mu thì dừng lại

+ Vai sau: sổ từ từ và hướng lên trên, khi vai sau sổ hết thì vai trước cũng sổ luôn.

2.3. Đẻ mông

Hầu như không có cơ chế vì sau khi đẻ vai mông lọt, xuống, quay, sổ rất nhanh về lý thuyết giống như đẻ vai vì đường kính 2 ụ đùi song song với đường kính 2 mỏm vai, nghĩa là 2 ụ đùi lọt theo đường kính chéo phải, xuống theo đường kính chéo phải, quay 450 từ phải sang trái, khi sổ: mông trước sổ trước, mông sau sổ sau, nhưng thực tế sau đỡ vai thì mông cũng sổ.

2.4. Hiện tượng uốn khuôn

- Các xương sọ chồng lên nhau.

- Thành lập bướu thanh huyết ở phía sau xương đỉnh trước.

2.5. Tiến triển và tiên lượng

Thời gian chuyển dạ cho các ngôi chỏm kiểu thế trước nhanh hơn, người con so từ 12-18 giờ, con dạ 6-8 giờ. Tiên lượng tốt, 96 % đẻ thường, còn 4 % phải can thiệp.

3. CHUẨN BỊ CHO MỘT CUỘC ĐẺ

3.1. Chuẩn bị

3.1.1. Chuẩn bị dụng cụ

* Dụng cụ sạch:

- Trụ cắm kẹp kose sạch; Trụ cắm kẹp kose vô khuẩn.

- Ca bông vô khuẩn; 3 cốc Inox.

- Ấm nhôm, khay hạt đậu.

- Ống nghe tim thai; Thước dây, đồng hồ bấm dây.

- Nhiệt kế, thuốc nhỏ mắt; Thước đo khung xương chậu ngoài.

- Huyết áp kế, ống nghe tim phổi.

- Áo, tã, mũ, khăn bông cho trẻ sơ sinh

- Áo, váy, khăn sạch cho sản phụ.

- Máy hút nhớt.

- Cân, lò sưởi

* Dụng cụ vô khuẩn:

- 5 kẹp kose: 3 cái có mấu, 2 cái không mấu.

- 4 kéo (trong đó có 1 kéo thẳng đầu tù).

- 2 phẫu tích: 1 có mấu, 1 không mấu.

- 1 kìm kẹp kim; Bơm kim tiêm, kim bấm ối.

- Gạc lau miệng, băng rốn, chỉ, gạc làm rốn sơ sinh.

- Chỉ, kim khâu tầng sinh môn.

- 7 săng vô khuẩn, 3 đến 5 đôi găng

3.1.2. Chuẩn bị sản phụ

- Vệ sinh vô khuẩn: rửa vùng âm hộ, tầng sinh môn, sát khuẩn, trải săng.

- Tư thế: cho sản phụ nằm tư thế sản khoa.

- Tư tưởng: động viên, giải thích cho thai phụ yên tâm thực hiện theo hướng dẫn của thầy thuốc, hướng dẫn cách rặn cho thai phụ.

3.1.3. Chuẩn bị cho người đỡ đẻ

- Vô khuẩn: mặc áo, mũ, khẩu trang, rửa tay đúng quy cách, mang găng vô khuẩn trước khi đỡ đẻ.

- Tư thế: đứng hơi chếch về phía tay giữ tầng sinh môn, trước hai đùi sản phụ.

* Điều kiện để đỡ đẻ

- Cổ tử cung mở hết.

- Ngôi lọt.

- ối đã vỡ.

- Thai phụ mót rặn.

- Hậu môn nở tròn.

- Âm hộ mở 3- 5 cm

3.2. Kỹ thuật đỡ đẻ ngôi chỏm lọt kiểu chẩm chậu trái trước sổ kiểu chẩm vệ:

3.2.1. Đỡ đầu

* Giúp cho đầu cúi tốt.

- Thai phụ chỉ rặn khi có cơn co, khi có cơn rặn, một tay giữ tầng sinh môn có gạc (hoặc săng) đệm ở phía dưới, giữ bằng ô mô cái hoặc ô mô trỏ. Tay kia chụm lại nhẹ nhàng giữ chỏm bằng các đầu ngón 2,3, 4 cho tới khi dưới chẩm tỳ dưới khớp mu.

* Giúp cho đầu ngửa: thì này hướng dẫn sản phụ thở và không rặn nữa.

- Tầng sinh môn giãn nở kém ta có thể cắt tầng sinh môn hoặc nghiêng cho từng bướu đỉnh sổ.

- Một tay vẫn giữ tầng sinh môn cho trán sổ từ từ để tầng sinh môn có đủ thời gian giãn nở theo, tay kia hướng cho trán và mặt ngửa lên.

- Sau khi mặt sổ hết nới lòng bàn tay để đầu tự quay 450 từ phải qua trái về kiểu lọt cũ, phối hợp quay tiếp 450 nữa để chẩm ở vị trí 3 giờ mặt nghiêng về bên, dùng gạc lau nhớt, nước ối ở mũi, miệng trẻ.

3.4.2. Đỡ vai

Trước khi đỡ vai kiểm tra dây rau có quấn cổ không nếu có dây rau quấn cổ một vòng thì nới dây rau qua vai trên, nếu không nới được hoặc quấn 2 vòng trở lên, kẹp cắt dây rau trước khi đỡ vai.

*Đỡ vai trước:

Một tay áp đỉnh gò má trên, tay áp đỉnh gò má dưới kéo đầu xuống dưới cho vai trước sổ đến bờ dưới cơ Delta ở dưới khớp mu thì dừng lại.

* Đỡ vai sau:

Một tay giữ tầng sinh môn, tay kia đỡ vào vùng gáy thai nhi, hướng thân thai nhi dần lên trên để vai sau sổ hết, khi vai sau đã sổ tay giữ tầng sinh môn tiếp đỡ thân thai nhi

3.4.3. Đỡ mông: thông thường sau khi đỡ vai sau, đỡ thân thì mông sổ theo, trường hợp mông to ta tiến hành đỡ mông.

Nâng thân thai nhi lên cho mông sau sổ trước, hạ thai nhi xuống dưới cho mông trước sổ sau, tay đỡ thân thai nhi chuyển giữ hai cổ chân, giữ cho thân thai nhi nằm ngang, mặt nghiêng về một bên, đầu hơi thấp trường hợp sơ sinh ngạt cần nhanh chóng kẹp và cắt rốn, chuyển thai nhi ra bàn làm rốn và chăm sóc. Người phụ cho thai phụ nằm đầu thấp và theo dõi thời kỳ bong rau.

TỰ LƯỢNG GIÁ:

1. Trình bày các hiện tượng chính khi đẻ ngôi.

2. Nêu các hiện tượng phụ khi đẻ ngôi.

3. Trình bày cơ chế đẻ đầu của ngôi chỏm lọt kiểu chẩm chậu trái trước, sổ kiểu chẩm vệ.

4. Trình bày cơ chế đẻ vai và mông của ngôi chỏm lọt kiểu chẩm chậu trái trước, sổ kiểu chẩm vệ.

5. Nêu hiện tượng uốn khuôn và tiến triển tiên lượng của cuộc chuyển dạ.

6. Nêu cách chuẩn bị dụng cụ cho một cuộc đẻ.

7. Trình bày chuẩn bị sản phụ và chuẩn bị cho người đỡ đẻ.

8. Kể 6 điều kiện đỡ đẻ ngôi chỏm.

9. Trình bày kỹ thuật đỡ đầu trong đỡ đẻ ngôi chỏm lọt kiểu chẩm chậu trái trước sổ kiểu chẩm vệ.

10. Trình bày kỹ thuật đỡ vai và mông trong đỡ đẻ ngôi chỏm lọt kiểu chẩm chậu trái trước sổ kiểu chẩm vệ.m chậu trái trước?

MỤC TIÊU:

1. Trình bày được 5 hiện tượng thay đổi giải phẫu sinh lý trong thời kỳ hậu sản.

2. Trình bày được 4 hiện tượng lâm sàng trong thời kỳ hậu sản.

3. Trình bày được chỉ định, tầm quan trọng, cách xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ.

PHẦN A: HẬU SẢN THƯỜNG

1. NHỮNG HIỆN TƯỢNG THAY ĐỔI VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ SAU ĐẺ

1.1. Thay đổi ở tử cung

- Thân tử cung: là nơi có nhiều thay đổi rõ nhất với 3 tính chất:

+ Sự co cứng: sau sổ rau, tử cung co cứng lại tạo thành một khối hình cầu, mật độ chắc để thực hiện tắc mạch sinh lý gọi là khối cầu an toàn. Khối này tồn tại liên tục trong khoảng 2 giờ đầu.

+ Sự co bóp: sau co cứng tử cung có những cơn co bóp để tống sản dịch ra ngoài. Vì vậy, thỉnh thoảng sản phụ thấy có cơn đau được gọi là cơn đau sinh lý và sau mỗi cơn đau có ít máu, sản dịch bị tống ra ngoài.

+ Sự co hồi: sau đẻ, đáy tử cung cao trên vệ khoảng 13 cm đến 15cm sau đó co dần lại, trung bình mỗi ngày co nhỏ lại 1cm, ngày đầu co nhanh hơn ngày sau.

- Cơ tử cung: sau đẻ, lớp tử cung rất dày nhưng dần dần mỏng đi do sự đàn hồi, co rút và thoái hoá của các sợi cơ.

1.2. Thay đổi ở đoạn dưới và cổ tử cung

- Sau đẻ, đoạn dưới tử cung xếp lại như đèn xếp và trở lại thành eo tử cung vào ngày thứ 4 đến thứ 5 sau đẻ.

- Ống cổ tử cung được tái lập, lỗ trong đóng vào ngày thứ 5, lỗ ngoài đóng vào ngày thứ 10 đến thứ 12 sau đẻ.

1.3. Thay đổi ở phúc mạc tử cung và niêm mạc tử cung

- Sau đẻ tử cung co lại, phúc mạc tử cung nhăn nhúm nhưng nhanh chóng trở lại bình thường.

- Niêm mạc tử cung bong ra sẽ dần dần được tái tạo, sau khoảng 6 tuần, niêm mạc tử cung được tái tạo hoàn toàn và có thể thực hiện chu kỳ kinh nguyệt đầu tiên sau đẻ.

1.4. Thay đổi ở âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn

- Âm đạo, âm hộ, tầng sinh môn giãn ra trong khi đẻ dần co lại trở về bình thường sau 15 ngày.

1.5. Thay đổi ở vú

- Hai vú to lên, các tuyến sữa phát triển để chế tiết sữa, trên lâm sàng gọi là hiện tượng xuống sữa.

2. NHỮNG HIỆN TƯỢNG LÂM SÀNG TRONG THỜI KỲ SAU ĐẺ

2.1. Sự thu hồi tử cung

- Tử cung co lại mỗi ngày khoảng 1cm, ngày đầu nhanh hơn những ngày sau. Sau 13 đến 15 ngày không sờ thấy tử cung trên khớp vệ nữa.

2.2. Sản dịch

- Là chất dịch trong đường SD thoát ra ngoài trong khoảng 2 tuần đầu sau đẻ.

- Thành phần: Máu loãng, máu cục; Niêm mạc của tử cung và đường sinh dục; Dịch tiết.

- Số lượng: Ra nhiều ngày đầu, giảm nhanh và hết sau khoảng 2 tuần, không quá 3 tuần.

- Màu sắc: Ngày đầu đỏ, loãng, lẫn ít máu cục; Hai ngày sau nhạt hơn ngày đầu; Từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 7 màu lờ lờ máu cá; Từ ngày 8 trở đi chỉ là một ít thanh dịch trong.

2.3. Sự xuống sữa

- Ngay sau đẻ hai vú đã tiết sữa non với số lượng ít, sau một vài ngày sữa trưởng thành tiết nhiều.

- Ở người con so sữa xuống chậm hơn người con dạ

- Khi xuống sữa, trên lâm sàng thấy hai vú căng tức, các tuyến sữa phát triển nhiều, phồng to, các tĩnh mạch dưới da vú nổi rõ. Sản phụ có thể có sốt nhẹ (dưới 380). Khi sữa xuống thực sự hiện tượng sốt sẽ hết.

2.4. Các hiện tượng khác

- Cơn rét run sinh lý sau đẻ: sau đẻ sản phụ có thể có cơn rét run nhưng chỉ thoáng qua. Mạch, huyết áp, nhiệt độ vẫn ổn định.

- Sút cân: mẹ có thể sút cân trong tuần đầu do tăng bài tiết mồ hôi, nước tiểu, sản dịch, giảm phù (không kể sút cân do trọng lượng thai, rau, ối, chảy máu).

PHẦN B: XỬ TRÍ TÍCH CỰC GIAI ĐOẠN III CỦA CHUYỂN DẠ

Xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ là các thao tác chủ động của người đỡ đẻ tác động ở giai đoạn sau khi sổ thai để giúp rau bong và sổ ra ngoài nhanh hơn, nhằm phòng ngừa chảy máu sau đẻ.

1. CHỈ ĐỊNH

Cho mọi trường hợp đẻ đường dưới, khi thai vừa mới sổ ra ngoài và chắc chắn không còn thai nào trong tử cung.

2. CÁCH TIẾN HÀNH

2.1- Chuẩn bị:

* Tư vấn: Giải thích công việc sẽ tiến hành để lấy rau sau khi thai ra ngoài cho sản phụ yên tâm và hợp tác với nhân viên y tế.

* Phương tiện, dụng cụ: Ngoài các dụng cụ, thuốc men, đồ vải và các vật liệu vô khuẩn cần thiết cho đỡ đẻ và kiểm tra rau, cần có thêm oxytocin 10 đv, chuẩn bị trong bơm tiêm để sẵn trên bàn dụng cụ đỡ đẻ.

* Cán bộ y tế: Đầy đủ áo, mũ, khẩu trang và phương tiện bảo hộ

2.2. Qui trình thực hiện.

Bước 1: Nắn tử cung ngay sau khi thai sổ ra ngoài để chắc chắn trong tử cung không còn thai nào nữa.

Bước 2: Tiêm bắp oxytocin vào mặt trước đùi cho sản phụ 10 đv oxytocin đã chuẩn bị trư¬ớc.

Bước 3: Cặp và cắt dây rốn ở gần sát âm hộ bà mẹ để khi kéo dây rốn dễ dàng hơn (không nên vội vàng cắt rốn ngay).

Bước 4: Kéo dây rốn có kiểm soát.

 Kiểm tra sự co hồi của tử cung: một tay giữ căng dây rốn chờ đợi tử cung co lại, tay còn lại đặt trên bụng sản phụ đánh giá tử cung đã co tốt.

 Đỡ rau: một tay người đỡ đẻ đặt trên bụng sản phụ, phía trên x¬ương mu, ấn nhẹ vào mặt trước đoạn d¬ưới tử cung, đẩy nhẹ lên phía xương ức tránh tử cung bị kéo xuống dưới khi kéo dây rốn. Tay kia giữ kẹp dây rốn, kéo dây rốn nhẹ nhàng và liên tục dọc theo ống đẻ, kéo như vậy trong vòng 2 - 3 phút, nếu rau không sổ trong giai đoạn này, dừng lại 5 phút rồi kéo lại.

 Màng rau: hạ thấp bánh rau xuống để lợi dụng sức nặng của bánh rau kéo màng ra. Cũng có thể dùng hai bàn tay đỡ bánh rau và xoay nhẹ để màng rau ra hết.

 Xoa nắn tử cung: sau khi rau sổ, xoa ngay đáy tử cung qua thành bụng đến khi tử cung co tốt.

- Kiểm tra rau: khi đã chắc chắn tử cung co tốt và không thấy chảy máu mới tiến hành kiểm tra bánh rau, màng rau, dây rốn như¬ th¬ường lệ

+ Quan sát màng rau và đánh giá xem đủ hay thiếu.

+ Quan sát vị trí lỗ rách ối, vị trí bám của dây rốn, mặt cắt của dây rốn, Đo độ dài dây rốn, Tìm xem có bị thắt nút (nút thật).

+ Quan sát các mạch máu từ chân dây rốn đi ra đến tận bờ mép bánh rau để phát hiện múi rau phụ.

+ Quan sát kĩ các múi rau từ trung tâm ra xung quanh xem có múi nào bị khuyết không

+ Đánh giá chất lượng bánh rau: có các ổ nhồi máu, các ổ lắng đọng calci, tình trạng rau có bị xơ hóa hay không.

+ Kết thúc phần kiểm tra, thông báo kết quả cho sản phụ biết và giải thích những điều cần thiết nếu có những bất thường cần phải xử trí tiếp.

+ Giúp sản phụ đóng khăn vệ sinh và mặc váy, áo.

- Theo dõi sản phụ sau đẻ: xoa đáy tử cung 15 phút/lần trong vòng 2 giờ đầu cho đến khi chắc chắn tử cung đã co hồi tốt.

2.3. Khó khăn và cách xử trí:

- Kéo dây rốn nhưng bánh rau không bong và không xuống dần trong tử cung: không được kéo giật, không được kéo mạnh, chờ đợi một lát rồi tiếp tục kéo lại. Nếu vẫn không kết quả, chờ cho rau bong tự nhiên rồi đỡ ra. Nếu rau vẫn không bong:

 Tuyến xã:

• Nếu chảy máu: bóc rau nhân tạo tại chỗ.

• Nếu không chảy máu: chuyển tuyến trên.

 Tuyến huyện trở lên có thể đặt 1 - 4 viên misoprostol (200 - 800 mcg) ngậm dưới lưỡi, sau 15 phút nếu rau không bong tiến hành bóc rau nhân tạo.

- Trường hợp dây rốn bị đứt trong khi kéo: thực hiện bóc rau nhân tạo (tuyến xã cũng chuyển bệnh viện).

- Sau khi xử trí tích cực giai đoạn 3 chuyển dạ mà vẫn chảy máu :

+ Nếu rau ra mà vẫn băng huyết thì : Kiểm soát tử cung rồi cho thuốc co tử cung và kháng sinh và hồi sức (nếu cần) tại tất cả các tuyến.

+ Trường hợp sót rau hoặc sót nhiều màng rau (trên 1/3 màng bị sót).

* Nếu không băng huyết:

+ Tại tuyến xã, phường: chuyển sản phụ lên tuyến trên.

+ Tại các tuyến trên: kiểm soát tử cung lấy rau và màng bị sót rồi tiêm thuốc co tử cung và kháng sinh.

* Nếu có băng huyết: tiến hành hồi sức, cầm máu cơ học, kiểm soát tử cung, tiêm thuốc co tử cung và dùng kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn.

TỰ LƯỢNG GIÁ:

1. Trình bày thay đổi về giải phẫu và sinh lý ở tử cung sau đẻ.

2. Trình bày những thay đổi về hiện tượng lâm sàng của tử cung, sản dịch và sự xuất tiết sữa trong thời kỳ sau đẻ.

3. Trình bày mục đích, chỉ định của xử trí tích cực giai đoạn III của chuyển dạ.

4. Trình bày qui trình thực hiện xử trí tích cực giai đoạn III của chuyển dạ.

5. Nêu những khó khăn xảy ra và cách xử trí khi thực hiện qui trình.

MỤC TIÊU:

1- Trình bày các biểu hiện sinh lý của sản phụ thời kỳ sau đẻ.

2- Mô tả các công việc chăm sóc và theo dõi cho sản phụ sau đẻ.

3- Kể 7 biến cố dễ gặp ở sản phụ trong thời kỳ sau đẻ.

4- Trình bày chăm sóc, theo dõi trẻ sơ sinh khỏe mạnh sau đẻ.

PHẦN 1: CHĂM SÓC SẢN PHỤ SAU ĐẺ

1. NHỮNG BIỂU HIỆN SINH LÝ CỦA SẢN PHỤ SAU ĐẺ

1.1. Ngày đầu sau đẻ (24h đầu sau đẻ)

- Khối cầu an toàn: xuất hiện trong vòng 2 giờ đầu sau đẻ

- Sự co bóp của tử cung có thể gây nên hiện tượng đau bụng từng cơn

- Tắc mạch sinh lý ở diện rau bám

- Sản dịch ra nhiều, có thể làm cho bà mẹ có cảm giác lo lắng, hoảng sợ, lúng túng...

- Tiết sữa non

- Rét run sau đẻ

1.2- Những tuần đầu sau đẻ

- Sự co hồi tử cung

- Sự co bóp của tử cung

- Sản dịch

- Xuống sữa và tiết sữa thực sự

- Vết khâu tầng sinh môn (nếu có) đau và có thể sưng nề, gây khó khăn cho sản phụ trong việc đi lại, vệ sinh, chăm sóc con,..

- Sự thay đổi về trọng lượng cơ thể

- Đại tiểu tiện có thể bị rối loạn

- Có thể xuất hiện kinh non

- Có thể có nhu cầu về KHHGĐ.

Các dấu hiệu sau đẻ có thể thay đổi tùy thuộc ở mỗi người. Thông thường các dấu hiệu này sẽ giảm dần và trở về bình thường.

2. CÁC BIẾN CỐ DỄ GẶP TRONG THỜI KỲ SAU ĐẺ

2.1. Ngay sau đẻ

- Shock (choáng): do đau, mất máu, gắng sức trong quá trình đẻ, do các bệnh lý có sẵn,…

- Do đờ tử cung, sót rau.

- Chấn thương đường sinh dục khi đẻ: rách tầng sinh môn, âm đạo, cổ tử cung, máu tụ đường sinh dục,…

2.2. Những ngày sau đẻ

- Thiếu máu: do mất máu, ăn uống kém, nhiễm khuẩn,…

- Nhiễm khuẩn: ở tầng sinh môn, âm đạo, chỗ khâu các vết cắt hoặc rách của bộ phận sinh dục, nhiễm khuẩn ở tử cung, phần phụ,…

- Sót rau: gây chảy máu, nhiễm khuẩn

- Các bệnh lý tại vú

3. CHĂM SÓC BÀ MẸ THỜI KỲ SAU ĐẺ

3.1. Ngày đầu sau đẻ (24h sau đẻ )

- Chăm sóc về tinh thần: Sinh đẻ là một biến động lớn về giải phẫu và tâm sinh lý, đặc biệt là tâm lý khi sinh con không như ý muốn. Cần phải giải thích những hiện tượng sẩy ra sau đẻ, động viên cho sản phụ một cách tế nhị nhất.

- Cho bà mẹ nằm đầu thấp trong 2 giờ đầu sau đẻ, sau đó thay đổi tư thế, có thể ngồi dậy từ từ.

- Cho sản phụ nằm nghỉ tại phòng đẻ trong 6 giờ đầu sau đẻ, hướng dẫn vận động nhẹ sau 6 giờ. Sau đó đưa sản phụ về phòng sau đẻ. Sau 6 giờ dậy dần dần đi lại nhẹ nhàng trong phòng.

- Đảm bảo giấc ngủ: Tạo điều kiện cho bà mẹ ngủ nhiều hơn bình thường.

- Cho trẻ nằm cạnh mẹ.

- Chế độ vệ sinh: Vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài, thay băng vệ sinh tại gường

- Vệ sinh vú: Hướng dẫn và giúp đỡ bà mẹ cho con bú, cách chăm sóc vú; hướng dẫn bà mẹ nuôi con bằng sữa mẹ,

- Chế độ ăn uống: giúp đỡ bà mẹ ăn uống, người mẹ cần phải ăn thêm ít nhất bằng 125% khẩu phần bình thường và tăng lượng rau quả, tránh các chất kích thích như rượu, bia, thuốc lá...đặc biệt là các chất gây nghiện.

- Điều kiện sinh hoạt: phòng ở yên tĩnh, thoáng mát về mùa hè, ấm về mùa đông, tránh gió lùa trực tiếp.

- Hướng dẫn cách tự theo dõi khối cầu an toàn và sự co hồi tử cung sau đẻ. Nếu thấy tử cung mềm, cần tự xoa nhẹ trên thành bụng để kích thích tử cung co lại.

- Hướng dẫn người mẹ cách chăm sóc trẻ, theo dõi chảy máu rốn và các dấu hiệu bất thường khác ở trẻ: không khóc, không thở, tím tái, không bú,…

- Hướng dẫn cách tự nhận biết các dấu hiệu bất thường: đau bụng, chảy máu nhiều, nhức đầu, chóng mặt, choáng, khó thở, mệt lả, mót rặn, bí đái,…

3.2- Tuần đầu sau đẻ

- Cho sản phụ nằm nghỉ tại phòng sau đẻ .

- Cho trẻ nằm cạnh mẹ.

- Hướng dẫn và giúp đỡ bà mẹ cho con bú, cách chăm sóc vú: rửa đầu vú trước và sau khi cho trẻ bú, bú từng bên, vắt hết sữa thừa,…

- Hướng dẫn và giúp đỡ bà mẹ ăn uống: ăn đủ chất, no, uống nước đầy đủ, tránh kiêng khem vô lý, tránh các chất kích thích như rượu, bia, thuốc lá...đặc biệt là các chất gây nghiện.

- Nên bố trí phòng ở yên tĩnh, thoáng mát về mùa hè, ấm về mùa đông.

- Trong thời kỳ hậu sản không đi bộ nhiều, ngồi xổm nhiều và đặc biệt là lao động sớm dễ dẫn tới sa sinh dục.

- Tạo điều kiện cho bà mẹ ngủ nhiều hơn bình thường, tránh thức khuya, tránh suy nghĩ buồn phiền.

- Không giao hợp trong thời kỳ hậu sản vì dễ gây nhiễm trùng, sang chấn...

- Mặc rộng rãi, thoải mái, sạch sẽ, nên dùng vải mềm, thoáng, tốt nhất là dùng hàng vải sợi bông, không nên đeo nịt vú.

- Hướng dẫn cách tắm rửa, vệ sinh thân thể: nên tắm rửa hàng ngày bằng nước ấm, tắm bằng dội nước, tránh ngâm mình trong bồn tắm, ao hồ...

- Hướng dẫn và giúp đỡ bà mẹ thay băng vệ sinh. Vệ sinh bộ phận sinh dục hàng ngày: 3lần/ ngày bằng nước đun sôi để nguội

- Hướng dẫn và giúp đỡ bà mẹ chăm sóc vết khâu TSM (nếu có): sau mỗi lần đại tiểu tiện phải rửa sạch âm hộ, thấm khô, cắt chỉ ngày thứ năm sau đẻ, nếu có nhiễm khuẩn thì phải cắt chỉ sớm.

- Hướng dẫn cách tự theo dõi sự co hồi tử cung sau đẻ. Nếu thấy tử cung mềm, cần tự xoa nhẹ trên thành bụng để kích thích tử cung co lại.

- Hướng dẫn người mẹ cách chăm sóc trẻ, theo dõi chảy máu rốn và các dấu hiệu bất thường khác ở trẻ: không khóc, không thở, tím tái, không bú,…

- Hướng dẫn cách tự nhận biết các dấu hiệu bất thường: đau bụng, chảy máu nhiều, nhức đầu, chóng mặt, choáng, khó thở, mệt lả, mót rặn, bí đái,…

- Tư vấn các biện pháp KHHGĐ.

4. THEO DÕI SẢN PHỤ SAU ĐẺ

4.1. Theo dõi toàn trạng

- Quan sát màu sắc da, niêm mạc, sắc mặt, tinh thần

- Hai giờ đầu sau đẻ lấy mạch huyết áp 15 đến 30 phút /1 lần, 6 giờ sau lấy mạch, huyết áp 1giờ/1 lần ghi phiếu theo dõi.

- Những ngày sau lấy mạch, nhiệt độ, huyết áp ngày 2 - 3 lần /ngày.

4.2. Theo dõi sự thu hồi tử cung và sản dịch

- Ngay sau đẻ xác định khối cầu an toàn trong 2 giờ, sau 2 giờ đánh giá thu hồi tử cung, đánh giá lượng huyết ra âm đạo.

- Những ngày sau đẻ:

+ Thu hồi tử cung là khối chắc: mật độ, độ di động, đau ở tử cung hàng ngày. Hướng dẫn bà mẹ cách tự xoa đáy tử cung và tự theo dõi sự co hồi tử cung.

+ Sản dịch: số lượng, màu sắc, mùi, tính chất hàng ngày.

- Vết khâu TSM hàng ngày, phát hiện sớm các nhiễm khuẩn tại chỗ.

4.3. Theo dõi đại tiểu tiện

- Thường sau 6 giờ sản phụ tự đi tiểu tiện được và sau 24 giờ sản phụ tự đi đại tiện được (trước đẻ đã thụt, thông đái).

- Nếu sau 12 giờ chưa tự đi tiểu và có cầu bàng quang là bí đái phải kích thích bằng cách cho sản phụ ngồi dậy, đi lại, xoa vùng hạ vị. Nếu không được phải thông rửa bàng quang bằng nước muối sinh lý, sau đó bơm và lưu lại trong bàng quang khoảng 10ml đến 20ml dung dịch glyxêrin boricque 15% để kích thích sự co bóp của bàng quang và sát khuẩn.

- Nếu sau 72 giờ (3 ngày) chưa tự đại tiện được là táo bón, nên cho ăn nhiều rau quả, thức ăn nhuận tràng, hoặc thụt tháo phân.

- Theo dõi các dấu hiệu khác...

- Theo dõi sự biến động tâm lý của bà mẹ sau đẻ.

Thời kỳ sau đẻ Về phương diện giải phẫu sau 2 tuần là các cơ quan sinh dục đã trở về trạng thái bình thường, trừ tuyến vú nhưng phương diện sinh lý phải 6 tuần sau mới trở lại hoạt động bình thường. Bởi vậy thời kỳ hậu sản theo quy định là 6 tuần sau đẻ.

PHẦN 2: CHĂM SÓC TRẺ TRONG THỜI KỲ SƠ SINH

1. ĐẠI CƯƠNG

Thời kỳ sơ sinh bắt đầu từ khi thai sổ đến 4 tuần đầu sau đẻ, là thời kỳ đứa trẻ thích nghi với cuộc sống mới lạ bên ngoài tử cung. Trẻ mới đẻ với cơ thể non nớt, các chức năng chưa hoàn chỉnh (nhất là hệ thần kinh) đã phải trải qua những sự thay đổi phức tạp và khó khăn (hô hấp, tuần hoàn, tiêu hoá…), vì vậy, sự chăm sóc của người thầy thuốc trong thời kỳ này của trẻ là rất quan trọng.

2. CHĂM SÓC TRẺ SƠ SINH KHỎE MẠNH

2.1. CHĂM SÓC TRẺ SƠ SINH NGAY SAU ĐẺ

2.1.1. Hút (hoặc lau) dịch miệng.

- Thông thường, trẻ khoẻ mạnh không cần hút dịch cho trẻ. Trong trường hợp miệng trẻ nhiều dịch hoặc có phân su thì phải hút.

- Thời điểm: trước khi đỡ vai trước, khi đầu đã ở tư thế quay ngang.

- Cách làm: Nếu trẻ khoẻ mạnh bình thường không cần hút, có thể dùng gạc mềm quấn vào đầu ngón tay út, lau nhẹ trong miệng. Nếu miệng trẻ có nhiều dịch hoặc phân su, dùng ống hút hút nhẹ dịch trong miệng

- Mục đích: tránh khi bắt đầu thở, trẻ hít phải dịch trong miệng.

2.1.2. Cắt rốn lần 1 (nếu cắt rốn 2 thì).

- Ngay khi đỡ trẻ ra, nên đặt trẻ cạnh mẹ theo phương pháp da áp da và phủ vải mềm hoặc chăn.

- Thời điểm: Bình thường cắt rốn sau khi thai sổ vài phút, dây rốn hết đập hoặc ngay sau khi thai sổ hoàn toàn nếu trẻ có nguy cơ bị ngạt.

- Cách làm:

+ Kẹp thứ nhất cách gốc rốn 15 - 20 cm

+ Kẹp thứ 2 đặt sát ngoài kẹp 1 sau đó vuốt ra khoảng 2cm rồi kẹp lại

+ Cắt rốn giữa 2 kẹp.

Nếu có người phụ thì việc cắt rốn đơn giản. Nếu chỉ có một mình, nên đặt bé nằm cạnh mẹ trước khi kẹp cắt. Khi không có chỗ đặt nằm thuận tiện có thể một tay giữ hai chân bé, tay kia lần lượt các thao tác kẹp cắt (cần rất thận trọng không để tuột tay).

2.1.3. Đặt trẻ nằm, lau khô, ủ ấm.

* Đặt nằm: đặt bé nằm lên bàn chăm sóc. Trên bàn này đã sắp sẵn khăn lau khô và cạnh bàn là phương tiện ủ ấm (khi trời lạnh). Một phương tiện ủ ấm mà hầu hết các cơ sở đỡ đẻ có thể làm là một bóng điện 150 W. Trên bàn cũng đã sắp sẵn mũ áo, tã lót để theo thứ tự, dùng trước đặt ở trên.

* Lau khô: dùng khăn mềm sạch lần lượt lau: mặt, đầu, gáy, ngực, bụng, lưng, tay, nách, chân, mông, bộ phận sinh dục và hậu môn

* Ủ ấm: thay khăn ướt bằng khăn khô; Trời lạnh, có thể đội mũ và mặc áo trước khi làm rốn. áo cũng là ủ ấm.

2.1.4. Làm rốn. (không dùng lại dụng cụ của hộp cắt rốn)

- Đặt một miếng gạc vô khuẩn lên bụng, phía trên rốn.

- Sát khuẩn cuống rốn từ gốc ra một đoạn chừng 5cm.

- Nếu dùng chỉ:

+ Buộc sợi 1 cách gốc rốn 2cm. Buộc chặt, 3 lần nút (nút dẹt). Cắt chỉ cách nút buộc 1cm.

+ Buộc sợi hai cách sợi một 1cm. Chưa cắt chỉ (đầu chỉ này còn dùng để nâng mỏm cắt rốn).

+ Dùng một kẹp thẳng kẹp rốn ngoài sợi thứ hai khoảng 1.5cm.

+ Cắt rốn giữa kẹp và sợi hai, để lại mỏm cắt dài 1cm.

+ Cầm đầu chỉ sợi 2 nâng mỏm cắt.

+ Thay gạc trên bụng: dùng gạc mới thay, nặn sạch máu đầu mỏm cắt (không chạm tay vào mỏm cắt, dù sau đỡ đẻ đã thay găng mới để làm rốn).

+ Chấm cồn I -ốt mỏm cắt.

+ Bọc mỏm cắt bằng gạc sạch mới. Cắt chỉ (sợi 2).

+ Băng rốn: có thể dùng băng cuộn hoặc băng thun. Nếu băng cuộn, bắt đầu đặt băng từ rốn vòng quanh bụng bé 3 lần và gài đầu băng ở phía bên sườn.

- Nếu dùng kẹp rốn nhựa:

+ Kẹp rốn ở vị trí cách gốc rốn 2cm.

+ Đặt kẹp theo hướng trên dưới - không đặt ngang (trẻ khó chịu hơn).

+ Cắt rốn sát mặt ngoài kẹp.

+ Sát khuẩn mỏm cắt.

+ Bọc gạc.

+ Băng rốn bằng băng mỏng, có thể không cần băng rốn nếu điều kiện chăm sóc trẻ vô khuẩn.

2.1.5. Quan sát dị tật.

Quan sát nhanh từ đầu đến thân và các chi. Đặc biệt xem có lỗ hậu môn không?

2.1.6. Mặc áo, quấn tã.

2.1.7. Cân đo.

Cân trọng lượng sơ sinh. Thì này để sau mặc quần áo, thuận lợi cho giữ ấm mà không làm mất chính xác của số đo vì các thứ sẽ mặc cho bé đã được cân trước. Cân phải được chỉnh thăng bằng trước.

Đo chiều cao.

2.1.8. Chăm sóc mắt.

Thuốc tra mắt phải để ở vị trí riêng với đúng quy chế nhãn, để không nhầm với các thuốc khác.

2.1.9. Tiêm hoặc uống Vitamin K1

2.1.10. Trao bé cho gia đình.

Hướng dẫn đặt nằm cạnh mẹ và cho bú sớm. ở những nơi sơ sinh đông, cần có biện pháp đánh dấu để tránh nhầm con.

2.2. CHĂM SÓC SƠ SINH NHỮNG NGÀU SAU ĐẺ

2.2.1- Đánh giá tình trạng trẻ hàng ngày

- Mầu da: mới lọt lòng da đỏ, sau chuyển hồng, sau vài ngày có mầu hồng vàng (vàng da sinh lý).

- Nhịp thở: bình thường 40-60 lần /phút, dưới 40 hay trên 60 đều là bất thường phải xem xét tìm nguyên nhân.

- Nhịp tim: bình thường 120 - 140 lần /phút.

- Kiểm tra thân nhiệt hàng ngày.

- Đánh giá tình trạng trẻ bú mẹ.

2.2.2- Chăm sóc ăn uống

- Sau đẻ cho trẻ bú mẹ càng sớm càng tốt, những ngày sau hướng dẫn bà mẹ cách cho con bú: trước khi cho con bú, dùng khăn mềm lau đầu vú và xoa đầu vú cho mềm rồi ngồi thoải mái bế trẻ đầu hơi cao, đầu và thân trẻ thẳng, quay vào vú mẹ cho trẻ ngậm hết quầng thâm của vú, bế trẻ một lát khi trẻ ợ hơi, mới được đặt nằm.

- Nếu trẻ không bú mẹ được thì phải cho trẻ ăn bằng thìa: đồ dùng của trẻ như cốc thìa phải rửa sạch, luộc nước sôi trước khi dùng.

2.2.3- Chăm sóc rốn

Chăm sóc rốn là một quá trình liên tục, phải làm từ ngay sau khi đẻ tới khi rụng lên sẹo khô. Phải đảm bảo vô khuẩn như khi cắt rốn và làm rốn.

* Cách chăm sóc rốn:

- Nếu rốn bình thường: dùng Glutaraldelhyd (hoặc cồn iode 3%) lau cuống rốn. Cuống rốn sẽ rụng tự nhiên sau 6 - 8 ngày.

- Nếu rốn hôi, rỉ máu, quanh rốn nổi mẩn hay ẩm ướt, chậm rụng: Vẫn dùng cồn iod, không rắc bột kháng sinh vào rốn.

- Nếu thấy loét quanh rốn, rửa nhẹ bằng nước muối sinh lý ngày 2 lần, để thoáng.

- Trường hợp rốn đã rụng nhưng còn lõi rốn, u rốn sẽ tiết dịch vàng có thể gây nhiễm khuẩn, xử trí bằng chấm Nitrat bạc 5% hoặc 10% vào u hạt, nếu u hạt lớn phải chuyển trẻ đến nơi có khả năng đốt điện.

- Nếu rốn có biểu hiện nhiễm khuẩn, rụng sớm, trẻ bú kém hoặc bỏ bú: cần nghĩ đến uốn ván rốn.

- Rốn mới rụng phải gữi chân rốn khô, sạch cho tới khi lên sẹo.

- Trường hợp chảy máu rốn khi rốn chưa rụng, cần được buộc lại ngay bằng chỉ vô khuẩn. Nếu chảy máu sau khi rốn rụng không cầm thì chấm bằng Nitrat bạc. nếu vẫn không cầm. nên tiêm bắp vitamin K 5mg hoặc chuyển tuyến trên.

- Đối với các trường hợp đẻ ngoài cơ sở y tế, điều kiện vô khuẩn không đảm bảo, người Điều dưỡng cần tiếp cận và hỗ trợ chăm sóc rốn cho trẻ càng sớm càng tốt. Những trường hợp này phải tiêm huyết thanh chống uốn ván (SAT 1500 đơn vị, tiêm bắp).

2.2.4- Chăm sóc da

- Vệ sinh thân thể, tắm cho trẻ vào ngày thứ 2 sau đẻ, mùa đông lạnh thì có thể lau người cho trẻ. Khi tắm hoặc lau người cho trẻ, phải chống lạnh, chống gió lùa, mỗi lần tắm không quá 5 phút. Nước tắm để ấm 360C-370C. Sau khi tắm lau khô mặc áo, đội mũ cho trẻ.

- Trường hợp viêm da mụn phỏng: triệu chứng: trên da xuất hiện các mụn phỏng, lúc đầu nước trong, sau hơi đục. Tổn thương khu trú ở phần thượng bì của da, ở bất kỳ vùng nào trên cơ thể. Khi mụn phỏng vỡ để lại vết trợt đỏ.

Xử trí: rửa mụn nhẹ nhàng bằng nước muối loãng, thấm khô bằng gạc sạch. Bôi tím Gentian 0,5% hoặc xanh Methilen 2% vào các mụn mủ. Trường hợp nặng cần dùng thuốc kháng sinh.

2.2.5- Giữ ấm, giữ sạch

- Phòng trẻ nằm phải ấm (28 - 300C), thoáng, không có gió lùa, khi tã, áo ướt phải thay ngay, cho trẻ cùng nằm với mẹ.

- Khi chăm sóc trẻ phải rửa tay sạch, áo, tã của trẻ phải sạch sẽ, khô và ấm.

2.2.6- Theo dõi toàn thân, vàng da, sụt cân sinh lý

- Quan sát màu da để đánh giá mức độ vàng da nhiều hay ít. Cân trẻ để phát hiện sụt cân sinh lý và ghi chép vào biểu đồ theo dõi.

- Theo dõi hàng ngày trẻ đi ngoài như thế nào, tính chất của phân, theo dõi trẻ đi tiểu nhiều hay ít. Nếu trẻ không đi ngoài, đi tiểu thì kiểm tra xem có dị tật bẩm sinh không, nếu có, báo bác sỹ xử trí.

- Đo nhiệt độ ngày hai lần, ghi vào phiếu theo dõi.

- Theo dõi nhịp thở: bình thường 40 - 60 lần /phút, dưới 40 hay trên 60 lần /phút đều là bất thường phải xem xét tìm nguyên nhân.

2.2.7- Phòng bệnh

- Tiêm phòng lao BCG, tiêm phòng viêm gan B

- Uống vacxin phòng bại liệt...

- Tránh để trẻ bị quá nóng hoặc quá lạnh dễ có nguy cơ viêm phổi.

2.2.8- Một số tình huống có thể xẩy ra và hướng dẫn xử trí

* Ngày đầu sau đẻ:

- Nếu trẻ chưa được bú mẹ: khuyến khích bà mẹ cho bú ngay

- Trẻ lạnh hoặc phòng lạnh: ủ ấm, sưởi ấm. Chú ý để tránh gây bỏng cho trẻ.

- Khó thở, tím tái: hồi sức thở, hồi sức tim hoặc chuyển tuyến trên xử trí kịp thời.

- Chảy máu rốn: Làm rốn lại.

- Nếu không có phân su: Khám xem có hậu môn không.

* Tuần đầu sau đẻ:

- Sốt cao, nhiễm khuẩn rốn: dùng kháng sinh hoặc chuyển tuyến.

- Vàng da sớm trong hai ngày đầu sau sinh hoặc vàng da đậm: chuyển tuyến trên ngay.

- Chảy máu rốn: tuỳ theo mức độ mà xử trí thích hợp: nếu rỉ máu chỉ thấm khô, gữi sạch hoặc chấm Nitrat bạc. Nếu chảy máu nặng, buộc hoặc khâu cầm máu.

- Nếu trẻ bị lạnh, li bì, không bú được, khó thở: xử trí hoặc chuyển tuyến trên.

- Nếu trẻ không có gì bất thường: hẹn ngày tiêm phòng, ghi nhận xét vào phiếu.

* Trong 6 tuần đầu sau đẻ:

- Hướng dẫn bà mẹ và người nhà, nếu trẻ có biểu hiện gì bất thường cần đưa trẻ đến cơ sở y tế ngay để trẻ được chẩn đoán và xử trí sớm.

- Nếu trẻ không tăng cân: đánh giá bữa bú và tư vấn bà mẹ nuôi con bằng sữa mẹ.

- Nếu trẻ bình thường: hướng dẫn vệ sinh, cho bú, chăm sóc giấc ngủ, theo dõi tăng trưởng, tiêm chủng, ghi phiếu theo dõi.

TỰ LƯỢNG GIÁ:

1. Trình bày những biểu hiện sinh lý của sản phụ ngày đầu sau đẻ .

2. Trình bày những biến cố dễ gặp trong thời kỳ sau đẻ.

3. Trình bày chăm sóc bà mẹ 24 h đầu sau đẻ.

4. Kể tên trình tự 10 bước chăm sóc trẻ sơ sinh ngay sau đẻ.

5. Trình bày cách chăm sóc rốn trẻ sơ sinh những ngày sau đẻ.

MỤC TIÊU HỌC TẬP:

1- Trình bày được nguyên nhân, triệu chứng, xử trí thai suy.

2- Trình bày được nguyên chính, các dấu hiệu để nhận biết ngạt sơ sinh

3- Thực hiện được các bước hồi sức sơ sinh.

4- Lập được kế hoạch chăm sóc một trường hợp sơ sinh bị ngạt sau đẻ

1. THAI SUY

1.1. Đại cương:

- Khái niệm: suy thai (ST) là một quá trình bệnh lý do thiếu oxy trong máu hoặc ở mô của thai khi thai còn nằm trong tử cung gây nên.

2.2- Nguyên nhân:

- Do mẹ: Giảm lưu lượng máu đến tử cung - rau hoặc độ bão hoà oxy trong máu mẹ thấp:

+ Cơn co tử cung (CCTC) bất thường: làm giảm lưu lượng tuần hoàn ở hồ huyết trong Cơn co tử cung.

+ Các bệnh mạn tính: bệnh tim (bẩm sinh hoặc mắc phải), bệnh phổi (hen, lao, giãn phế quản,...), Tăng huyết áp, bệnh thận, thiếu máu, nhiễm độc thai nghén,…

+ Mắc các bệnh cấp tính: mất máu nhiều (rau tiền đạo, rau bong non, chấn thương,…), nhiễm khuẩn, sốt, choáng,….

+ Hiệu ứng Poseiro: tụt huyết áp ở tư thế nằm ngửa: do tử cung to đè vào động mạch chủ bụng.

- Do phần phụ thai:

+ Bất thường của bánh rau: viêm, thoái hoá, xơ hoá,…rau bong non, rau tiền đạo.

+ Truyền máu giữa các thai trong đa thai.

+ Sa dây rau, dây rau quấn cổ, thắt nút, xoắn vặn,…

+ Nhiễm khuẩn ối, màng ối

- Do thai: đa thai, Thai non tháng, thai quá ngày sinh, Thai suy dinh dưỡng, thiếu máu, bệnh, tật bẩm sinh, nhiễm khuẩn bẩm sinh,…

- Do thầy thuốc: dùng thuốc co bóp tử cung không đúng chỉ định.

2.3- Triệu chứng:

2.3.1- Biến đổi nhịp tim thai (NTT)

- Nhịp tim thai bình thường nghe bằng ống nghe gỗ: 120 - 160 l/p, cường độ rõ, nhịp độ đều.

- Suy thai : nhịp tim thai > 160l/p hoặc <140l -="" 0="" 100="" 1="" 2.1-="" 2.2.="" 2.3.2-="" 2.3.3-="" 2.3.4-="" 2.4-="" 2.4.1-="" 2.4.2-="" 2.="" 20="" 2="" 30="" 6="" 8l="" a="" apgar="" b="" bi="" bong="" c:="" c="" cctc="" ch="" chi="" cho="" chu="" co="" d="" da="" dd="" do="" forceps="" g="" gai="" gi="" glucoza="" h="" hi="" ho="" i:="" i="" k="" kh="" khi="" khoa:="" khu="" ki="" l="" m.="" m="" mornitoring="" n.="" n:="" n="" ng...="" ng.="" ng="" nghe="" nguy="" nh="" nhi="" non="" o="" oxy.="" oxy="" p="" ph="" qua="" r="" ra="" rau.="" rau="" s="" sailing="" sang="" si="" sinh.="" sinh="" soi="" sonde="" su.="" su="" suy="" t="" tay="" th="" thai:="" thai="" thay="" theo="" thi="" thu="" ti="" tim="" to="" tr="" truy="" tu="" tuy="" u.="" u="" v="" x="" xa="" xanh="" y=""> 100 lần/phút

Tốt, khóc

Vận động tốt

Khóc to

Toàn thân hồng

Tổng điểm của 5 nội dung trên được gọi là chỉ số Apgar

- Nếu chỉ số Apgar 8-10 điểm là bình thường: không cần hồi sức. Chỉ cần làm thông đường thở, kích thích qua xúc giác, giữ ấm và quan sát giai đoạn chuyển tiếp sát sao.

- Nếu chỉ số Apgar 4 - 7 điểm là ngạt nhẹ: hồi sức thở.

- Nếu chỉ số Apgar 0 - 3 điểm là ngạt nặng: hồi sức thở
+ hồi sức tim.

Phải đánh giá chỉ số Apgar ở phút thứ nhất, phút thứ 5 

- Apgar sau 1 phút cho biết có cần hồi sức sơ sinh không?

- Apgar sau 5 phút cho biết tiên lượng về sơ sinh và là cơ sở để gửi vào phòng dưỡng nhi hoặc cho về với mẹ.

- Trong bảng Apgar, tim được để lên hàng đầu. Nếu không thấy nhịp tim thì phải hồi sức ngay, không đánh giá các nội dung khác nữa.

Có thể dùng một chỉ số khác, tính nhanh hơn. Đó là chỉ số Sigtuna

Nội dung 2 1 0

Nhịp thở Thở đều Thở không đều Không thở

Nhịp tim > 100 lần /phút < 100 lần /phút Không nghe thấy

+ Nếu chỉ số Sigtuna là 4 điểm: bình thường 

+ Nếu chỉ số Sigtuna là 3 điểm: ngạt nhẹ. 

+ Nếu chỉ số Sigtuna là 2 điểm: ngạt vừa. 

+ Nếu chỉ số Sigtuna là 1 điểm: ngạt nặng. 

+ Nếu chỉ số Sigtuna là 0 điểm: chết lâm sàng. 

 Trong các yếu tố đó có 3 yếu tố chính đó là: động tác thở, tình trạng của nhịp tim thai và màu sắc da. Chỉ số Apgar không được sử dụng để đưa ra chỉ định ở thời điểm nào thì cần thiết phải làm các động tác hồi sức hoặc để đưa ra các quyết định phù hợp trong quá trình hồi sức. 

Chỉ số Apgar tuy nhiên vẫn còn là một phương tiện khách quan để đánh giá đứa trẻ ở phút thứ nhất và phút thứ 5 sau đó có thể phút thứ 10, 15 và 20 và như vậy chính nó là phương tiện hữu hiệu để đánh giá hiệu quả của hồi sức sơ sinh. 

2.3. Điều trị ngạt sơ sinh hay các bước hồi sức sơ sinh (HSSS): 

 2.3.1. Nguyên tắc HSSS:
* Là cấp cứu khẩn cấp, đòi hỏi nhanh chóng, tính từng giây, chính xác từng động tác nhỏ.
* Đạt được ba điều cần thiết trong HSSS:
- Thông đường thở
- Giúp thở hiệu quả
- Bảo đảm tuần hoàn
* Ba nguy cơ cần tránh:
- Tránh sang chấn cho trẻ
- Vô khuẩn tuyệt đối tránh nhiễm khuẩn
- Không để trẻ nhiễm lạnh
* Tiến hành theo 4 bước: A; B; C; D. 

2.3.2. Các bước HSSS: 

*Bước 1: (Airway): Làm thông đường thở
- Tư thế: Trẻ nằm trong tư thế đầu ngửa, kê một gối mỏng dưới vai.
- Lau khô, ủ ấm
- Hút dịch:
+ Tay trái của người làm để trên mặt của trẻ để giữ cho nó có tư thế đúng, thay phải cầm ống sonde hút hướng đầu sonde đi theo ý muốn (hoặc ngược lại với người thuận tay trái)
+ Đầu tiên là hút ở miệng: 3-5 lần đưa sonde vào 3-5cm tình từ môi đứa trẻ bằng sonde 8 hoặc 10 Fr đảm bảo sự giải phóng của hầu họng. Thứ 2 là mũi: Một lần duy nhất ở mỗi một lỗ mũi, đưa sonde vào 3-5cm bằng sonde 8 hoặc 10 Fr đảm bảo giải phóng được hầu họng. Các tiêu chuẩn đánh giá tính hiệu quả:
+ Hô hấp đều đặn không nghe thấy tiếng lọc sọc
+ Trẻ trở lên hồng hào
- Kích thích xúc giác: xoa lưng, búng chân 

*Bước 2: Breathing support: Hỗ trợ hô hấp (thông khí áp lực dương)
+Bóp bóng:
- Chỉ định: Ngạt. Nhịp tim chậm dưới 100 nhịp /phút. Không khóc, không thở, thở nấc.
- Thư thế: Đầu ở tư thế trung gian
- Dụng cụ:
+ Bóng tự giãn với túi dự trữ oxy. Lưu lượng oxy phải là từ 4-6l/phút
+ Mặt nạ cỡ 0 đối với trẻ dưới 2000 g
+ Mặt nạ cỡ 1 đối với trẻ trên 2000g
+ Phương pháp:
- Áp mặt nạ sao cho nó phủ kín mũi và miệng trẻ để tránh các khe hở, cỡ của mặt nạ phải phù hợp
- Nâng hàm dưới lên trong quá trình thông khí. Tay trái của người hồi sức phải giữ cho mặt nạ áp sát vào mặt trẻ đồng thời nâng hàm dưới lên. Ngón cái và ngón chỏ ở mỗi bên của mặt nạ. Ngón giữa giữ lấy hàm trẻ ở vị trí của cằm để áp sát mặt nạ vào mặt trẻ. Ngón đeo nhẫn và ngón út đặt ở dưới hàm để giữ cho hàm dưới được nâng lên.
- Áp lực ấn bóng bằng hai ngón tay
- Tần số bóp 40-60 lần /phút Sau 30 giây đánh giá : nếu nhịp tim > 60 lần/phút tiếp tục thông khí áp lực dương. Nếu nhịp tim < 60lần/phút chuyển bước 3. 

*Bước 3: (Circulation support) Hỗ trợ tuần hoàn: Phối hợp ép tim và thông khí áp lực dương.

 - Tần số ép tim: 120-140lần/phút: bóng/tim = 1/3

 - Chỉ định: Tần số tim dưới 60 nhịp/phút, sau 15-30 giây làm thông khí nhân tạo một cách đầy đủ và hiệu quả. - Tư thế: Đặt trẻ nằm ngửa trên một nền cứng.

 - Dụng cụ: Người làm chỉ sử dụng hai bàn tay của mình

 - Phương pháp: Có hai kỹ thuật cho phép thực hiện việc xoa bóp tim ngoài lồng ngực ở trẻ sơ sinh. Trong cả hai kỹ thuật thì vị trí ấn là ở giữa, nằm ở 1/3 dưới của xương ức khoảng 1 cm dưới đường liên núm vú 

+ Kỹ thuật 2 ngón tay: Người làm cắm hai ngón tay chỏ và ngón giữa của một tay thẳng góc với thành ngực của trẻ, ở 1/3 dưới của xương ức. Có thể sử dụng tay còn lại đặt ở dưới lưng của trẻ để đảm bảo điều đánh giá áp lực ấn xuống của hai ngón tay. 

+ Kỹ thuật 2 tay: Hai tay của người làm thủ thuật ôm lấy lồng ngực của đứa trẻ ở hai bên, hai ngón tay cái gặp nhau ở 1/3 dưới của xương ức, áp lực ấn được thực hiện ở đầu của hai ngón tay cái. Ở trẻ non tháng, bàn tay của người làm lớn hơn rất nhiều lồng ngực của trẻ trong trường hợp này các ngón cái phải bắt chéo nhau ở 1/3 duới của xương ức. Trong cả hai trường hợp áp lực ấn phải được làm đến mức mà làm cho xương ức của trẻ lõm xuống 1,5 - 2 cm. Tần số ấn lên xương ức phải đạt đến 120 lần/phút - Sau 60 giây ngừng để kiểm tra lại nếu nhịp tim vẫn < 60lần/phút thì cân nhắc đặt nội khí quản, đặt ống thông tĩnh mạch rốn 

* Bước 4: (Drug): Sử dụng thuốc +Adrenaline.

 - Chỉ định: Ngừng tim mạch. Nhịp chậm nặng nhịp tim dưới 60 nhịp/phút

 - Đường sử dụng: đường nội khí quản là nhanh nhất, khi bơm thuốc vào nội khí quản cần thiết phải ngừng xoa bóp tim ngoài lồng ngực ít nhất là 10 giây. Hoặc tiêm tĩnh mạch rốn. 

- Liều lượng: 100 micro gam/Kg cân nặng của trẻ hoặc là trong trường hợp bơm vào nội khí quản thì liều lượng sẽ là 1ml/Kg cân nặng với dung dịch pha loãng 1/10.000: 1 ống adrenaline 1 ml thêm đủ thành 10 ml và như vậy 1 ml dung dich này chứa 100 micro gam 

+ Dd Natri bicacbonat 42‰: 4-5ml/1kg cân nặng, tiêm tĩnh mạch rốn 

+ Dd Glucose 10% 3-5ml/1kg cân nặng/1giờ, truyền tĩnh mạch 

+ Thở Oxy. 2.4. Đánh giá sau khi hồi sức sơ sinh: 

- Những trẻ mà sự phục hồi hoàn toàn: cho con nằm với mẹ và cho trẻ bú mẹ. 

- Những trẻ mà sự phục hồi không hoàn toàn: Sự thở khó khăn, tím tái, giảm trương lực cơ. Tất cả các trường hợp này cần phải chuyển trẻ đến một đơn vị sơ sinh đặc biệt để đánh giá và theo dõi. 

 CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ: 

1- Trình bày nguyên nhân, triệu chứng, xử trí suy thai 

2- Trình bày các nguyên chính dẫn đến ngạt sơ sinh 

3- Trình bày các dấu hiệu để nhận biết ngạt sơ sinh 

4- Trình bày các bước hồi sức sơ sinh. 

5- Lập kế hoạch chăm sóc một trường hợp sơ sinh bị ngạt sau đẻ 

MỤC TIÊU HỌC TẬP: 

 1. Trình bày được nguyên nhân, triệu chứng chảy máu sau đẻ 

 2. Trình bày được cách xử trí chảy máu sau đẻ 3. Lập được kế hoạch chăm sóc cho sản phụ bị chảy máu sau đẻ. 

 1. ĐẠI CƯƠNG 1.1. Khái niệm Chảy máu sau đẻ là trường hợp chảy máu qua đường âm đạo sau khi sổ thai với số lượng nhiều hơn bình thường, ảnh hưởng đến các dấu hiệu sinh tồn thường qui định là trên 300 ml. 1.2. Phân loại - Nguyên phát: xảy ra trong thời kỳ sổ rau và sau khi sổ rau 24h. - Thứ phát: xảy ra sau đẻ  24h.

 2. CHẢY MÁU NGUYÊN PHÁT 

2.1. Chảy máu khi rau chưa sổ ra ngoài

2.1.1. Nguyên nhân 

 * Rau bong non, rau bong sớm: Màng rau dày dính; Rau tiền đạo; Dây rau ngắn; Đẩy đáy tử cung khi rặn đẻ; Các thủ thuật lấy thai.

 * Đờ tử cung: Chuyển dạ kéo dài; Tử cung căng dãn quá mức (đa ối, đa thai...); Con dạ đẻ nhiều lần; U xơ tử cung.

 * Rau bám chặt, cài răng lược, rau cầm tù.

 * Lộn tử cung cấp.

 * Rối loạn yếu tố đông máu.

 * Chấn thương đường sinh dục. 

2.1.2. Dấu hiệu phát hiện - Ra máu đường âm đạo 

- Toàn thân: phụ thuộc vào mức độ mất máu: Nếu ra máu nhiều có dấu hiệu sốc: da xanh, niêm mạc nhợt, vã mồ hôi, mạch nhanh, huyết áp hạ, mệt lả... 

- Tại chỗ: tuỳ theo nguyên nhân. 

+ Đờ tử cung: không thấy tử cung co chắc, tử cung mềm không có khối cầu an toàn, ấn đáy tử cung thấy nhiều máu đỏ lẫn máu cục chảy ra ngoài. 

+ Rau bong sớm, rau bám chặt, cầm tù: máu chảy ra ngoài âm đạo tuỳ mức độ. Tử cung vẫn co chắc, làm nghiệm pháp bong rau, rau chưa bong. 

+ Lộn tử cung cấp: không thấy tử cung trên vệ, sản phụ đau nhiều có thể shock. 

+ Rối loạn yếu tố đông máu: máu chảy ra ngoài không có máu cục. 

+ Chấn thương đường sinh dục, kiểm tra bằng tay hoặc bằng van âm đạo, phát hiện thấy tổn thương. 2.2. Chảy máu ngay sau sổ rau 

 2.2.1. Nguyên nhân 

- Đờ tử cung nguyên phát hoặc thứ phát. 

- Sót rau. 

- Lộn tử cung khi đỡ rau. 

- Rối loạn yếu tố đông máu. 

- Chấn thương đường sinh dục. 

2.2.2. Dấu hiệu phát hiện 

- Chảy máu qua đường âm đạo, chảy ra ngoài hoặc đọng lại trong buồng tử cung. 

- Toàn thân: tuỳ thuộc mức độ mất máu. 

- Tại chỗ: tuỳ theo từng nguyên nhân. 

+ Đờ tử cung nguyên phát sau sổ rau, tử cung không co lại, mềm không có khối cầu an toàn, nắn đáy tử cung ra nhiều huyết đỏ, huyết cục. 

+ Đờ tử cung thứ phát: sau khi TC đã co lại tạo khối cầu an toàn sau đó tử cung lại mềm đáy tử cung bị đẩy lên cao, ấn đáy tử cung ra nhiều huyết cục, huyết loãng. 

+ Sót rau: kiểm tra bánh rau thiếu hoặc đờ TC nguyên phát, thứ phát. 

+ Lộn tử cung sau sổ rau, không thấy khối TC trên vệ tuỳ mức độ lộn tử cung. 

+ Chấn thương đường sinh dục, lúc đầu tử cung vẫn co tốt, có khối cầu an toàn nhưng thấy máu vẫn chảy ra ngoài, kiểm tra bằng van âm đạo phát hiện tổn thương. 

+ Rối loạn yếu tố đông máu: máu chảy ra ngoài loãng không có cục. 2.3. Xử trí. 2.3.1. Nguyên tắc Nhanh chóng cầm máu bằng cách một tay xoa đáy tử cung, một tay chẹn động mạch chủ bụng để giảm tức thời lượng máu mất đồng thời tìm nguyên nhân. 

- Trong trường hợp rau chưa bong theo dõi nếu: 

+ Không chảy máu : xử trí tích cực giai đoạn III. 

+ Chảy máu nhiều : bóc rau nhân tạo. 

- Trong trường hợp rau đã bong thì tiến hành kiểm soát tử cung. 

2.3.2. Điều trị chung 

- Chống sốc: nằm đầu thấp, ủ ấm, thở Oxy, truyền dịch, điện giải, máu tươi... 

- Kháng sinh chống nhiễm khuẩn. - Nâng cao thể trạng: đạm, vitamin, ăn uống... 

- Điều trị tích cực các bệnh khác kèm theo. 

2.3.3. Điều trị nguyên nhân 

- Đờ tử cung: bóc rau, kiểm soát tử cung, tăng co bóp tử cung. 

- Chấn thương đường sinh dục: khâu phục hồi theo đúng giải phẫu. 

- Lộn tử cung: đặt lại tư thế tử cung hoặc mổ cắt tử cung. 

- Nếu rối loạn yếu tố đông máu truyền EAC, sinh sợi huyết, máu tươi... 

- Mổ cắt tử cung bán phần khi máu vẫn chảy nhiều. 

3. CHẢY MÁU THỨ PHÁT 

3.1. Nguyên nhân: Đờ tử cung thứ phát: ngoài nguyên nhân như trên còn do: Dùng nhiều thuốc tăng co; Nhiễm khuẩn. 

- Sót rau ; Chấn thương đường sinh dục bị bỏ sót, các tổn thương đã khâu phục hồi bị hoại tử. 

3.2. Dấu hiệu phát hiện 

- Chảy máu qua đường âm đạo. 

- Toàn thân: tuỳ mức độ mất máu. 

- Tại chỗ: theo nguyên nhân. 

+ Đờ tử cung: tử cung co kém, ấn đáy tử cung ra nhiều huyết. 

+ Sản dịch kéo dài có máu đỏ tươi. 

+ Tụ máu đường sinh dục, tổn thương đường sinh dục hoại tử. 

3.3. Xử trí: tuỳ theo nguyên nhân. 

- Tăng co tử cung, kháng sinh. 

- Nạo buồng tử cung. 

- Phục hồi tổn thương. 

- Cắt tử cung bán phần. 

- Hồi sức, nâng cao thể trạng. 

 Tóm lại: Chảy máu sau đẻ là 1 trong 5 tai biến và là một cấp cứu sản khoa thường gặp. Đây là tai biến nguy hiểm, nhanh chóng ảnh hưởng nặng nề tới sức khỏe và tính mạng người bệnh. Chảy máu sau đẻ có rất nhiều nguyên nhân, dù nguyên nhân gì nhưng khi đã chảy máu mà không được xử trí cầm máu kịp thời sẽ dẫn đến rối loạn đông máu do giảm sinh sợi huyết (Fibrinogen), như vậy chảy máu sẽ tiếp tục nặng nề hơn, nhanh chóng dẫn đến tử vong. Bởi vậy, trong chuyển dạ và sau đẻ, sản phụ cần được theo dõi sát, phát hiện sớm để xử trí kịp thời tránh những biến cố nặng nề. 

4. KẾ HOẠCH CHĂM SÓC. TÌNH HUỐNG: 

 Sản phụ Nguyễn Thị Thanh Hải 36 tuổi, có thai 5 lần, đẻ 2 lần, nạo phá thai 2 lần, lần này đẻ con thứ 3, đẻ thường, con nặng 3500g, kiểm tra bánh rau và màng rau đủ, máu ra âm đạo ít. Sau đẻ 5phút có hiện tượng khó chịu, mệt mỏi, da xanh tái, không đau bụng; qua nhận định thấy: tử cung mật độ mềm, cao trên khớp mu 19cm, không có khối cầu an toàn, ấn tử cung thấy có nhiều máu đỏ tươi lẫn cục ra ở bỉm; đo huyết áp 90/60 mmHg; mạch 90 lần/phút. Chị Hải được Bác sỹ chẩn đoán là: Chảy máu nguyên phát sau đẻ do đờ tử cung. ® Hãy lập KHCS cho sản phụ Hải. 

 TỰ LƯỢNG GIÁ: 

1- Nêu khái niệm, phân loại chảy máu sau đẻ? 

2- Trình bày nguyên nhân, dấu hiệu phát hiện và hướng xử trí chảy máu sau đẻ? 

3. Lập kế hoạch chăm sóc cho sản phụ bị chảy máu sau đẻ. 

 BÀI GIẢNG CHĂM SÓC NHIỄM KHUẨN SAU ĐẺ

 Thời gian: 2 tiết 

 MỤC TIÊU: 

 1- Trình bày được định nghĩa và nguyên nhân của nhiễm khuẩn sau đẻ. 

2- Trình bày được các hình thái nhiễm khuẩn sau đẻ và cách phòng bệnh nhiễm khuẩn sau đẻ. 

3- Lập được kế hoạch chăm sóc người bệnh nhiễm khuẩn sau đẻ. 

1. ĐẠI CƯƠNG Nhiễm khuẩn sau đẻ là những trường hợp nhiễm khuẩn xuất phát từ bộ phận sinh dục hay gặp nhất là từ vùng rau bám trong thời kỳ hậu sản (6 tuần đầu sau đẻ 6). Là một biến chứng sau đẻ gây tử vong cho sản phụ rất cao. Đây là một trong 5 tai biến sản khoa, có thể phòng tránh được vì nguyên nhân đã biết. 

 2. NGUYÊN NHÂN

 2.1. Do vi khuẩn - Aí khí: Liên cầu, Tụ cầu, Trực khuẩn E.coli,…( Gram âm và Gram dương). - Kỵ khí: Clostridium, Bacteroide, mủ xanh, …đều có thể gây nhiễm khuẩn hậu sản.

 2.2. Đường xâm nhập của vi khuẩn - Vi khuẩn vào cơ thể qua vùng rau bám ở tử cung: nhất là khi sót rau, sót màng. - Từ niêm mạc tử cung: nhất là khi bế sản dịch. - Từ vết thương đường sinh dục: rách, cắt tầng sinh môn, rách âm đạo, cổ TC.

 2.3. Yếu tố thuận lợi 

- Thể trạng mẹ kém: thiếu máu, nhiễm độc thai nghén, suy dinh dưỡng hoặc bị mệt mỏi trong khi chuyển dạ,… 

- Do vô khuẩn sản khoa không tốt như: dụng cụ, rửa tay, bông băng gạc, săng, … thăm khám trước trong và sau khi đẻ không đảm bảo vô khuẩn, thăm khám nhiều lần. 

- Do thiếu vệ sinh trong công tác chăm sóc trước, trong và sau đẻ. 

- Các thủ thuật sản khoa làm không đúng chỉ định và không vô khuẩn tốt (Bóc rau, kiểm soát tử cung, cắt tầng sinh môn,…). 

- Những trường hợp ối vỡ non, ối vỡ sớm, chuyển dạ kéo dài không được xử trí kịp thời. 

- Những trường hợp đẻ rơi, đỡ đẻ tại nhà do các bà mụ vườn không được đào tạo chính quy. 

- Mẹ bị nhiễm khuẩn từ trước. 

3. CÁC HÌNH THÁI NHIỄM KHUẨN SAU ĐẺ 

3.1. NHIỄM KHUẨN ÂM HỘ, TSM, ÂM ĐẠO, CỔ TỬ CUNG 

3.1.1. Nguyên nhân 

- Mẹ bị nhiễm khuẩn từ trước. 

- Do rách, cắt tầng sinh môn, rách âm đạo. 

- Cổ tử cung không được khâu hoặc khâu không đúng kỹ thuật, chăm sóc sau đẻ không tốt. 

- Quên gạc, mèche trong âm đạo. 

3.1.2. Triệu chứng 

- Xuất hiện sau đẻ 3- 4 ngày. 

- Toàn thân: có hội chứng nhiễm khuẩn nhẹ: mệt mỏi, sốt nhẹ 38-38,5ºC. 

- Tại chỗ: thấy rõ chỗ rách hoặc chỗ khâu bị viêm tấy, sưng, nóng, đỏ, đau, chảy dịch vàng hoặc mủ. 

- Sản dịch bình thường, tử cung co tốt. 

- Cận lâm sàng: xét nghiệm máu: Bạch cầu tăng, Bạch cầu đa nhân trung tính tăng, tốc độ máu lắng tăng,… 

- Siêu âm loại trừ các nhiễm khuẩn tại tử cung, phần phụ và các bệnh lý khác. 

3.1.3. Xử trí

 - Dinh dưỡng tốt

- Vệ sinh tại chỗ bằng nước muối sinh lý, thuốc tím hoặc Betadine. 

- Cho kháng sinh toàn thân. 

- Cho thuốc tăng co để nhanh hết sản dịch. 

- Cắt chỉ sớm. 

3.2. NHIỄM KHUẨN TỬ CUNG 

3.2.1. Viêm niêm mạc tử cung 

* Nguyên nhân 

- Nhiễm khuẩn từ trước. 

- Nhiễm khuẩn ối, ối vỡ non, ối vỡ sớm, chuyển dạ kéo dài. 

- Sót rau, sót màng rau. 

- Bế sản dịch. 

- Làm các thủ thuật, phẫu thuật không vô khuẩn. 

- Quên gạc, mèche trong tử cung khi mổ. 

* Triệu chứng 

- Xuất hiện sau đẻ 3- 4 ngày. 

- Toàn thân: có hội chứng nhiễm khuẩn: mệt mỏi, khó chịu, sốt 38,5-390C, mạch nhanh. 

- Sản dịch hôi, lẫn mủ, có thể ra máu đỏ tươi kéo dài, cổ tử cung hở, thân tử cung co hồi kém, mật độ mềm, ấn đau. 

- Có thể có nhiễm khuẩn tầng sinh môn, âm đạo kèm theo. 

- Cận lâm sàng: 

 + Xét nghiệm máu: bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng,… 

 + Siêu âm có thể thấy rau trong tử cung, cấy sản dịch có thể thấy vi khuẩn gây bệnh. 

* Xử trí 

- Dinh dưỡng tốt. 

- Vệ sinh tại chỗ bằng nước muối sinh lý, thuốc tím hoặc Betadine. 

- Cho kháng sinh toàn thân và kết hợp. Cho thuốc tăng co. 

- Tư vấn rồi chuyển tuyến (nếu ở tuyến cơ sở). 

3.2.2. Bế sản dịch: 

 * Nguyên nhân 

- Do tư thế tử cung. 

- Do sản phụ không vận động sau đẻ. 

- Sau những trường hợp mổ đẻ chủ động. 

- Co thắt cổ tử cung do nguyên nhân tâm lý. 

* Triệu chứng Giống như viêm niêm mạc tử cung, nhưng sản dịch ra rất ít hoặc không ra. Khám thấy cổ tử cung chít chặt. Khi nong cổ tử cung và kích thích tử cung sẽ thấy sản dịch trào ra mùi hôi, lẫn máu, mủ. 

* Xử trí 

- Như viêm nội mạc tử cung, chú ý nong cổ tử cung hàng ngày giúp sản dịch thoát ra. 

- Tư vấn rồi chuyển tuyến (nếu ở tuyến cơ sở). 

3.2.3. Viêm tử cung toàn bộ 

* Nguyên nhân Ít gặp nhưng là một hình thái nhiễm khuẩn hậu sản nặng, viêm tử cung toàn bộ là cả niêm mạc, cơ tử cung và phúc mạc tử cung bị nhiễm khuẩn. Là biến chứng của viêm nội mạc tử cung hoặc bế sản dịch không được điều trị. 

* Triệu chứng - Xuất hiện sau đẻ 5- 7 ngày. 

- Toàn thân: có hội chứng nhiễm khuẩn nặng: mệt mỏi, thể trạng suy sụp, sốt cao 39-400C, sốt dao động. 

- Tại chỗ: Sản dịch hôi, thối, lẫn mủ, có thể màu đen bẩn (hoại tử). Tử cung co hồi kém, mật độ mềm, ấn đau. 

- Cận lâm sàng: xét nghiệm máu: bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng, …Siêu âm có thể thấy rau trong tử cung, ổ hoại tử xuất huyết trong cơ tử cung, cấy sản dịch có thể thấy vi khuẩn gây bệnh. 

- Tiến triển có thể thủng tử cung gây viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn huyết. 

* Xử trí 

- Dinh dưỡng tốt, nâng cao thể trạng, nên kết hợp giữa ăn & truyền tĩnh mạch. 

- Vệ sinh tầng sinh môn, âm đạo bằng nước muối sinh lý, thuốc tím hoặc Betadine. 

- Dùng kháng sinh toàn thân và kết hợp liều cao, tốt nhất là điều trị theo kháng sinh đồ, cho thuốc tăng co. 

- Chuyển lên tuyến trên (nếu ở tuyến cơ sở). 

- Tuyến có phẫu thuật: cắt tử cung loại bỏ ổ nhiễm khuẩn. 

3.3. NHIỄM KHUẨN QUANH TỬ CUNG 

3.3.1. Nguyên nhân 

- Do các viêm nhiễm phía dưới không được điều trị lan lên. 

- Do tổn thương tử cung trong đẻ. 

3.3.2.Triệu chứng 

- Xuất hiện muộn sau đẻ 8- 10 ngày. 

- Toàn thân: hội chứng nhiễm khuẩn nặng: mệt mỏi, thể trạng suy sụp, sốt cao 39- 400C, dao động. 

- Đau vùng hạ vị và hai bên hố chậu. 

- Tại chỗ: sản dịch hôi, bẩn, lẫn mủ, máu đỏ tươi, tử cung co hồi kém, mật độ mềm, ấn đau. Khám cạnh tử cung có khối mềm, không rõ ranh giới, di động hạn chế, ấn rất đau. 

- Cận lâm sàng: xét nghiệm máu: bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng, tốc độ máu lắng tăng, … siêu âm thấy khối viêm cạnh tử cung, cấy sản dịch có thể thấy gây bệnh. 

- Tiến triển có thể gây viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn huyết, áp - xe. 

3.3.3. Xử trí 

- Dinh dưỡng tốt, nâng cao thể trạng, nghỉ tuyệt đối. 

- Vệ sinh tầng sinh môn, âm đạo bằng nước muối sinh lý, thuốc tím hoặc Betadine. 

- Kháng sinh toàn thân và kết hợp liều cao, cho thuốc tăng co, chống viêm, chống phù nề. 

- Chườm đá vùng hố chậu. 

- Chuyển lên tuyến trên (nếu ở tuyến cơ sở). 

- Nếu khối viêm tiến triển apxe hoá  chích dẫn lưu ổ apxe qua túi cùng sau âm đạo. 

3.4. VIÊM PHÚC MẠC 

3.4.1. Viêm phúc mạc tiểu khung 

* Nguyên nhân 

- Do các viêm nhiễm phía dưới không được điều trị hoặc điều trị không kết quả. 

- Do tổn thương tử cung trong đẻ gây tụ máu trong tiểu khung. 

* Triệu chứng 

- Xuất hiện muộn sau đẻ 7- 15 ngày. 

- Toàn thân & cơ năng: hội chứng nhiễm khuẩn nặng: mệt mỏi, thể trạng suy sụp, sốt cao 39-400 C, dao động. Đau vùng hạ vị, hai bên hố chậu. 

- Buồn nôn, nôn, bí trung đại tiện hay hội chứng giả lỵ, bụng vùng hạ vị chướng nhẹ, có phản ứng phúc mạc, phản ứng thành bụng vùng hạ vị. 

- Sản dịch hôi, bẩn, lẫn mủ, máu đỏ tươi. Tử cung co hồi kém, mật độ mềm, ấn đau, cổ tử cung mở. 

- Cận lâm sàng: xét nghiệm máu: bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng, …cấy sản dịch có nguyên nhân gây bệnh. 

- Tiến triển có thể gây viêm phúc mạc toàn thể, nhiễm khuẩn huyết, áp xe tiên lượng nặng. 

 * Xử trí: Chuyển tuyến (nếu ở tuyến cơ sở) 

- Dinh dưỡng tốt, nâng cao thể trạng nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch, nghỉ tuyệt đối. 

- Vệ sinh tầng sinh môn, âm đạo bằng nước muối sinh lý, thuốc tím hoặc Betadine. 

- Kháng sinh toàn thân và kết hợp dùng bằng nhiều đường, chống rối loạn nước và địên giải, chống viêm, chống phù nề. Cho thuốc tăng co. 

- Phẫu thuật cắt tử cung bán phần. 

3.4.2. Viêm phúc mạc toàn thể 

* Nguyên nhân 

- Do các viêm nhiễm phía dưới, viêm phúc mạc tiểu khung không được điều trị hoặc điều trị không kết quả.

- Mổ lấy thai để nước ối vào ổ bụng trong nhiễm khuẩn ối, mổ lấy thai khâu không kín hoặc rách tử cung, quên gạc, chạm vào ruột, vỡ tử cung. 

* Triệu chứng 

- Xuất hiện muộn sau đẻ 7- 15 ngày, có thể sớm sau đẻ vài ngày. 

- Toàn thân: hội chứng nhiễm khuẩn nặng: mệt mỏi, thể trạng suy sụp, nhiễm độc nặng, sốt cao 40- 410C, dao động. 

- Đau khắp bụng, buồn nôn, nôn, ỉa chảy phân khắm, bụng chướng, có phản ứng phúc mạc, phản ứng thành bụng. 

- Sản dịch hôi, bẩn, lẫn mủ, máu đỏ tươi, tử cung co hồi kém, mật độ mềm, ấn đau, cổ tử cung mở, ấn các túi cùng đau. 

- Cận lâm sàng: xét nghiệm máu: bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng, …cấy sản dịch có nguyên nhân gây bệnh, tiên lượng nặng. 

* Xử trí: như viêm phúc mạc tiểu khung. 

3.5. NHIỄM KHUẨN HUYẾT 

3.5.1. Nguyên nhân 

- Là hình thái nhiễm khuẩn nặng nhất sau đẻ, có tỷ lệ tử vong cao, di chứng nặng nề, vi khuẩn hay gặp nhất là tụ cầu vàng tan huyết. 

- Sau mổ lấy thai bị biến chứng, sau vỡ tử cung, sau nhiễm khuẩn hậu sản khác điều trị không triệt để. 3.5.2. Triệu chứng 

- Xuất hiện muộn sau đẻ 7- 15 ngày, có thể sớm sau đẻ vài ngày. 

- Hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc nặng: sốt cao, dao động, rét run, thể trạng suy sụp, vẻ mặt hốc hác. Có thể có sốc nhiễm khuẩn: mạch nhanh nhỏ, vã mồ hôi, tụt huyết áp, hôn mê,… 

- Hội chứng tan huyết: da xanh, thiếu máu, đi tiểu nước tiểu màu hồng, đỏ, có Hb trong nước tiểu, xét nghiệm máu: hồng cầu, bạch cầu giảm hoặc tăng cao, bạch cầu đa nhân trung tính. Hội chứng rối loạn nước và điện giải: toan máu. 

- Hội chứng nhiễm khuẩn hậu sản: tử cung to, mật độ mềm, ấn đau, sản dịch hôi, lẫn máu mủ. 

- Có thể có các ổ áp xe nhỏ ở gan, phổi, não. Cấy máu, sản dịch tìm nguyên nhân gây bệnh. Cần làm các xét nghiệm để đánh giá đầy đủ các bệnh lý kể trên.

3.5.3. Xử trí 

 - Chuyển lên tuyến trên. 

- Dinh dưỡng tốt, nâng cao thể trạng bằng đường ăn và truyền tĩnh mạch, nghỉ tuyệt đối. 

- Vệ sinh tầng sinh môn, âm đạo bằng các dung dịch sát khuẩn. 

- Kháng sinh toàn thân và kết hợp dùng bằng nhiều đường tốt nhất điều trị theo kháng sinh đồ, hồi sức tích cực chống rối loạn nước và địên giải, chống viêm, chống phù nề. Cho thuốc tăng co. 

- Phẫu thuật cắt tử cung. 

3.6. VIÊM TẮC TĨNH MẠCH CHI 

3.6.1. Nguyên nhân 

- Chuyển dạ kéo dài, đẻ khó, mất máu nhiều. 

- Sau đẻ nằm nhiều, không vận động. 

- Cơ địa: máu tăng đông (do tăng tiểu cầu, Fibrinogen). 

- Bệnh mạch máu có sẵn, béo phì, đái đường,… 

 3.6.2. Triệu chứng 

- Hiếm gặp ở Việt Nam, hay gặp ở tĩnh mạch chi dưới. 

- Xuất hiện muộn sau đẻ 12- 15 ngày, sốt nhẹ 38- 38,50C. 

- Đau ở bắp chân, bàn chân, đau tăng lên khi vận động, bóp vào bắp chân sản phụ rất đau, có cảm giác kiến bò, tê, cắn ở chân, khám chân bên đau to hơn, mới đầu da có mầu đỏ tím, hệ tĩnh mạch dưới da màu tím sẫm nổi rõ, sau da chuyển màu trắng nóng, phù to dần, đau dọc theo thân tĩnh mạch đùi, chân mất vận động (không nhấc khỏi giường được). Dễ gây viêm tắc động mạch phổi dẫn đến tử vong đột ngột. 

3.6.3. Xử trí 

 - Chuyển lên tuyến trên. 

- Kê cao chân và bất động chi viêm bằng nẹp hoặc băng. 

- Chườm lạnh, phong bế Novocain 1 % vào thần kinh giao cảm vùng thắt lưng, kháng sinh toàn thân, chống phù nề. 

 4. PHÒNG BỆNH 

- Quản lý thai nghén tốt để phát hiện sớm các yếu tố nguy cơ. 

- Đảm bảo vô khuẩn, khử khuẩn trong thăm khám, đỡ đẻ và làm các thủ thuật, phẫu thuật khi chuyển dạ.

 - Không thăm khám âm đạo nhiều lần trong theo dõi chuyển dạ nhất là khi ối đã vỡ.

- Những trường hợp ối vỡ non, ối vỡ sớm nên cho kháng sinh sớm, đặc biệt khi ối vỡ trên 6 giờ. 

- Nếu nghi ngờ sót rau phải kiểm soát tử cung. 

- Theo dõi chăm sóc hậu sản tốt, phát hiện sớm các nhiễm khuẩn nhẹ, điều trị sớm triệt để tránh các biến chứng nặng lên. 

5. KẾ HOẠCH CHĂM SÓC TÌNH HUỐNG: Sản phụ Lưu Thị Thu Thanh 30 tuổi, đẻ con lần 1, hiện tại sau đẻ ngày thứ 4; Qua nhận định thấy: chị mệt mỏi, khó chịu, đau đầu, đau vết khâu tầng sinh môn, ăn ngủ kém, chị rất lo lắng về tình trạng bệnh; da niêm mạc kém hồng, sốt 390C, mạch nhanh 90 lần/phút, huyết áp 100/60 mmHg; ấn tử cung đau chói, thân tử cung co hồi kém mật độ mềm cao trên khớp vệ 15cm; vết khâu tầng sinh môn sưng nề, chân chỉ có mủ; cổ tử cung hở, sản dịch ra màu thâm đen, lẫn mủ và rất hôi; siêu âm thấy buồng tử cung có nhiều dịch, Chị Thanh được BS chẩn đoán là bị viêm niêm mạc tử cung sau đẻ.  Hãy lập KHCS cho sản phụ Thanh. 

 TỰ LƯỢNG GIÁ 

1. Nêu nguyên nhân nhiễm khuẩn sau đẻ. 

2. Trình bày nguyên nhân, triệu chứng, xử trí nhiễm khuẩn âm hộ, tầng sinh môn, âm đạo, cổ tử cung. 3. Trình bày nguyên nhân, triệu chứng, xử trí nhiễm khuẩn viêm niêm mạc tử cung. 

4. Trình bày nguyên nhân, triệu chứng, xử trí bế sản dịch sau đẻ. 

5. Trình bày nguyên nhân, triệu chứng, xử trí nhiễm khuẩn tử cung toàn bộ. 

6. Trình bày nguyên nhân, triệu chứng, xử trí nhiễm khuẩn quanh tử cung. 

7. Trình bày nguyên nhân, triệu chứng, xử trí viêm phúc mạc sau đẻ. 

8. Trình bày nguyên nhân, triệu chứng, xử trí nhiễm khuẩn huyết. 

9. Trình bày nguyên nhân, triệu chứng, xử trí viêm tắc tĩnh mạch chi. 

10. Trình bày cách phòng bệnh nhiễm khuẩn sau đẻ. 

11. Lập kế hoạch chăm sóc người bệnh nhiễm khuẩn sau đẻ